一、患者信息及影像
患者：女性。，65岁。
主诉:头疼、左侧下肢疼痛2月余伴行走困难10天余。
现病史：2个月前患者无明显诱因出现头疼，为间歇性、钝痛，无头晕、恶心、呕吐等颅高压症状，伴双手持物不稳，10天前出现双下肢行走困难。
既往史：年1月诊断为乳腺癌，行右侧乳腺癌改良根治术，术后病例诊断为非霍奇金淋巴瘤，年2月至年10月于我院行7次化疗及7次免疫治疗。
实验室检查：无。
超声：无。
CT/MRI扫描：MR扫描：检查设备为GEDiscovery。FLAIR
R/TI/TE://,T1WI增强://24;DWI:/68;FOV:×mm,Matrix:×
查体：无。
二、病例问答挑战
问题一
医看
答案解读：B
解析：该病例可见右侧枕叶肿物，周围可见明显水肿带；因此A、D答案可以排除。DWI为稍高信号，可以排除C。故B为最佳答案。如图1-4。
问题二除了常规MRI-T1WI及-T2WI之外，哪个检查有助于进一步诊断（多选）
ADWI
BMR增强
C脑脊液检查
D血常规检查
答案解读：ABC
解析：
急性脑梗塞一般表现为DWI明显高信号，DWI为稍高信号有助于肿瘤的诊断；MR有助于观察病变的强化方式，本病例为花圈样明显强化，考虑淋巴瘤或胶质瘤可能。脑脊液细胞学检查可能会发现特异性的肿瘤细胞。血常规检查一般无法提供诊断价值。
问题三根据以上临床资料与MR表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
A乳腺癌脑转移
B脑淋巴瘤
C胶质瘤
D亚急性脑梗塞
答案解读：B
解析：
手术所见：颅骨穿孔，电灼硬膜，切开硬膜，切开枕叶，皮层下1cm可见肿瘤组织，质地稍韧血供丰富，与周围脑组织分界不清，沿肿瘤周边分离肿瘤后，将整块肿瘤切除，常规送检。
病理所见：形态学及免疫组化符合弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心来源）累及脑组织。
病理诊断：淋巴瘤。
形态学及免疫组化符合弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心来源）累及脑组织
三、诊断分析思路
本病例的读片思路
（１）定位诊断：首先进行定位诊断，病变位于脑内枕叶，为脑实质内肿瘤。
（２）定性诊断：脑内病变合并水肿的病变很多，可以为转移瘤、胶质瘤、脑脓肿、淋巴瘤及亚急性期脑梗塞。强化方式的特异性，则有助于脑淋巴瘤或胶质瘤的诊断，结合病史，首先考虑淋巴瘤的诊断。
四、诊断与鉴别诊断
诊断要点
脑内病变诊断较困难，患者的临床表现也无特异性，病史具有重要诊断价值，增强MRI可以观察肿瘤的强化方式，及有无并存的其它病变。本病变的强化方式考虑胶质瘤或淋巴瘤可能性大。临床申请单只提供乳腺肿瘤病史，未提供乳腺肿瘤的病理结果为淋巴瘤，增加了诊断的难度，早期曾经诊断为乳腺癌脑转移，后追问病史，获得淋巴瘤的诊断，最终诊断需要手术病理证实。
鉴别诊断
（1）乳腺癌脑转移：表现多样，可以多发，病史对鉴别诊断起重要作用。
（2）胶质瘤：高级别胶质瘤在中老年患者中发病率较高，强化方式和淋巴瘤类似，单纯影像学检查不易鉴别，病史及脑脊液细胞学检查有助于鉴别诊断
（3）淋巴瘤：表现多样，多明显强化，伴或不伴有水肿。
（4）急性脑梗塞：多伴有粥样硬化危险因素，脑回样强化，DWI为高信号。
病例供稿：医院朱先进
专家点评
中枢神经系统淋巴瘤包括原发中枢神经系统的淋巴瘤和全身淋巴瘤侵入中枢神经系统的继发性淋巴瘤。该病发病率低，占中枢神经系统肿瘤的1%～3%。中枢神经系统淋巴瘤可发生于深部脑白质侧脑室旁以及中线部位，可累及胼胝体侵犯对侧脑组织，典型者可表现为“蝶翼征”，其MR影像学表现有一定的特点。多表现为类圆形、结节状或不规则形肿块灶，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，信号一般较均匀，周围可见水肿信号，增强后明显较均匀强化，可出现所谓的“握拳”征或“棘”征或“脐凹”征；病灶DWI呈高信号，ADC呈低值，这与病灶内肿瘤细胞数较密集、细胞排列紧密、细胞外间隙及细胞外水分较少，限制了细胞外水分子的自由扩散，同时肿瘤细胞内胞核较大、胞质较少，限制了细胞内水分子的自由扩散有关。PWI病灶呈低灌注，这是由于淋巴瘤内无明显血管增生，其明显强化特征是由于其破坏了血脑屏障而非其内肿瘤血管增生所致。MRS上可出现NAA消失，Cr峰减低，Cho升高，出现比较特征的高耸的Lip峰。中枢神经系统淋巴瘤可出现游走性，亦为其特点之一。以上影像表现对于鉴别中枢神经系统淋巴瘤均有重要意义。
点评专家：医院朱先进
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