临床执业医师每周一练 [复制链接]

题干：男，48岁。呕血5小时入院。查体：P次/分，BP80/55mmHg。神志不清，营养状况差。巩膜明显*染，腹壁可见静脉曲张，肝肋下可触及，质地较硬，边缘较钝，脾肋下6cm，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。

1.该病人呕血最可能的原因是

A.胆石症所致胆道出血

·B.消化性溃疡出血

·C.食管胃底曲张静脉破裂

D.晚期胃癌出血

E.胆管肿瘤所致胆道出血

C

患者营养状况差，巩膜*染，肝质地较硬，移动性浊音阳性，应考虑肝硬化腹水。患者腹壁静脉曲张，脾肿大，提示门静脉高压。患者突然呕血，考虑食管胃底曲张静脉破裂出血（C）。患者出血后神志不清，血压降低，脉搏增快，应考虑发生失血性休克及肝性脑病。

2.首选的检查是

·A.腹部X线片

·B.腹部B型超声

·C.上消化道钡餐造影

·D.腹腔动脉造影

E.腹部CT

C

门静脉高压、食管胃底静脉曲张的患者，为明确诊断，应首选钡餐检查（C），若钡餐检查显示食管虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽；胃底静脉显示菊花样充盈缺损，即可确诊。

3.此时不宜采取的处理措施是

·A.快速输血、输液

B.急症手术

·C.静脉注射垂体后叶素

·D.内镜下止血治疗

·E.试用三腔管压迫止血

B

患者有明显*疸、大量腹水，提示其肝功能为ChildC级，肝功能很差，严禁急诊手术治疗（B），可采用保守治疗，如输液、输血、注射垂体后叶素、内镜止血、三腔二囊管压迫止血等。

4.该病人呕血最可能的原因是

A.胆石症所致胆道出血

·B.消化性溃疡出血

·C.食管胃底曲张静脉破裂

·D.晚期胃癌出血

·E.胆管肿瘤所致胆道出血

C

患者营养状况差，巩膜*染，肝质地较硬，移动性浊音阳性，应考虑肝硬化腹水。患者腹壁静脉曲张，脾肿大，提示门静脉高压。患者突然呕血，考虑食管胃底曲张静脉破裂出血（C）。患者出血后神志不清，血压降低，脉搏增快，应考虑发生失血性休克及肝性脑病。

5.男，50岁。寒战，高热1周，伴右上腹胀痛，无胆绞痛史。查体：T39℃，P次/分。BP/80mmHg，巩膜无*染，右季肋部隆起，肝脏肿大、质中、触痛，上腹部肌紧张。血WBC20×/L，核左移。首先应考虑

A、急性化脓性胆囊炎

B、阿米巴性肝脓肿

C、原发性肝癌

D、急性细菌性肝脓肿

E、膈下脓肿

D

急性细菌性肝脓肿主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大。体温常可高达39～40℃，肿大的肝有压痛，如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大的肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现凹陷性水肿。

6.男性，45岁，突起寒战，高热，右上腹痛，体温39～40℃，为弛张热，肝大，右上腹触痛伴肌.紧张，白细胞增高，核左移，胸腹部透视见右膈升高。运动受限，超声示液平，放射性核素扫描见肝占位病变，穿刺*白色样脓液，应先考虑

A、肝癌

B、急性肝炎

C、阿米巴性肝脓肿

D、细菌性肝脓肿

E、胆道感染

D

这道题的题干显示超声示液平，放射性核素扫描见肝占位，提示肝肿瘤或脓肿，而突起寒战，高热，右上腹痛，提示炎症，因此支持脓肿，但是阿米巴性肝脓肿发病前曾有腹泻史，然后有发热、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋养体，超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位，支持细菌性肝脓肿。

7.男性38岁，肝硬化病史6年，因上消化道出血不止行TIPS治疗后，病人出现睡眠障碍，此时没有意义的检查方法是

A、血氨

B、脑电图

C、诱发电位

D、脑CT

E、智力测验

D

此题问的是较没有意义的检查方法，脑CT对肝性脑病不具有诊断意义。所以此题选CT检查。肝性脑病时，血氨升高使得患者引发精神症状，但是脑部没有病变，所以CT不具有诊断意义。

8.原发性肝癌经淋巴转移最常见的部位是

A、锁骨上淋巴结

B、主动脉旁淋巴结

C、胰腺旁淋巴结

D、肝门淋巴结

E、脾门淋巴结

D

原发性肝癌淋巴转移局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。原发性肝癌：（一）肝内转移，肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压。（二）肝外转移①血行转移，以肺转移率最高，因肝静脉中瘤栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。②淋巴转移，局部转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移致胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。③种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成较大的癌块。

9.原发性肝癌肝外血行转移最常见的部位是

A、脑

B、骨髓

C、肺

D、肾上腺

E、肾

C

原发性肝癌发生肺转移的原因：

一、肝癌多为血行播散，首先向周围的门静脉侵犯，出现肝内转移，并随门静脉向腔静脉转移而进入肺循环，形成肺部转移。

(1)肺脏接受支气管A、肺A的双重供血。肝癌肺转移的X线分析肝癌肺转移的血行转移为最多，而血行转移又以多发癌灶为最多。

(2)肺循环是低位系统，血液缓慢，癌细胞易于停滞;

(3)肺为“大循环的第一过滤器”，是全身血液的必经之路;

(4)肺血的凝固-纤溶活性较高，有利于肺癌细胞的停滞。

二、肺在解剖上是富含血管的过滤槽，是初级过滤部位。从原发灶的静脉回流系统释放出进入血循环的癌细胞，

首先到达这里的毛细血管床。播散的肿瘤细胞在此受到机械性滞留。与这种模式一样，随后肺内肿瘤的生长也按这种引流方式进行。以肺的解剖和组织特点决定了肺部易发生肝癌转移的倾向。

10.原发性肝癌按大体形态分型下述哪项不正确

A、巨块型癌直径＞10㎝

B、孤立的直径≤2㎝的癌结节称为微小肝癌

C、巨块型易发生坏死引起肝破裂

D、结节型易发生癌结节破裂出血

E、弥漫型往往因肝功能衰竭而死亡

D

大体分型

（一）巨块型，较多见，呈单独巨块或由多数结节融合而成的巨块，多呈圆型，直径在10厘米以上。质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。

（二）结节型，最多见，有大小和数目不等的癌结节，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。当癌结节的直径或两个癌结节直径之和不超过3厘米时称小肝癌。其特点为癌块体积小，边界清楚，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢。

（三）弥漫型，最少见，有米粒至*豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。故选D。

11.与原发性肝癌发病最密切的因素是

A、肝硬化

B、病*性肝炎

C、*曲霉*素

D、饮用水污染

E、寄生虫

B

教材：在我国，慢性病*性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。因此，本题最佳选项为B。

12.胆固醇结石形成的主要原因

A、慢性胆道感染

B、胆汁中胆固醇浓度增加

C、胆道内蛔虫残体存留

D、胆汁中胆盐和磷脂相对减少

E、胆道梗阻

D

胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇、胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而发生成晶、析出、结聚、成石。

13.关于胆道X线检查，不正确的是

A、平片胆色素结石一般不显影

B、平片胆固醇结石显影

C、肝功能不佳造影时不显影

D、胃肠功能紊乱，可影响口服法造影

E、胆囊功能不正常，造影时可不显影

B

结石分三类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。X线平片只有混合性结石显影，前两者不显影。

14.静脉胆囊造影的适应证

A、疑有慢性胆囊炎者

B、疑有胆囊结石症者

C、胆管疾病可疑者

D、急性胆囊炎者

E、急性胰腺炎者

C

静脉胆囊造影，通过X线检查对胆囊、胆道进行静脉造影检查，是将造影剂由静脉注入，经肝脏分泌至胆道而使其显影的造影方法，其可了解胆道的形态、位置，以及胆道的异常情况等。因胆囊疾病最常应用的检查是B超，更为方便，操作安全。所以静脉胆囊造影可多用于胆管疾病可疑者。