安全指南产科神经阻滞相关的神经学 [复制链接]

神经轴镇痛/麻醉在这里指的是椎管内阻滞，包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）以及蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞(CSEA)，广泛用于产科适应证。CSEA可用于分娩镇痛、手术分娩（剖宫产）及其他产科指征的镇痛/麻醉。

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范围

文章旨在为产科神经阻滞恢复的监测和管理提供指导，而不是针对急性并发症，如异常广泛阻滞、低血压或局麻药中*等。也将简要介绍椎管内阻滞解除后出现的产后神经损伤问题。

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背景

椎管内阻滞镇痛广泛用于分娩镇痛，而椎管内阻滞麻醉是剖宫产和其他产科手术的首选。与所有干预措施一样，产科椎管内阻滞也存在相关风险，其严重的神经损伤（如椎管血肿、感染和蛛网膜下腔炎）很少见，但早期发现是避免永久性损害的关键。然而常规的椎管内阻滞后出现的多变、延迟恢复的现象阻碍了严重神经损伤的早期发现，同时与产房接触到的大量普通产妇相比，这些并发症很少见。其次，产房压力越来越大，同时进行的许多其他事情会分散他们的注意力，例如在分娩时采用硬膜外镇痛以及标准的产后护理，包括照顾新生儿等。加上目前对产科患者接受椎管内阻滞后恢复情况的监测制度尚不完善，很容易遗漏一些潜在病变，最终造成永久性损害，严重威胁产妇的身体健康。

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现状

皇家麻醉师学院疼痛医学系出版了关于持续硬膜外镇痛管理的指导意见，概括了多个多专业和多学科小组的意见，但这些意见特别排除了产科环境。该指南提出了在非产科人群中定期进行感觉和运动阻滞评估的必要性。英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）关于产中护理的指导意见提到了对接受硬膜外镇痛的产妇的监测，但只包括对感觉阻滞的监测，且每小时监测1次。英国皇家助产士学会最近出版的关于分娩护理的指导意见遵从以上指导意见。由此得知，在最近关于分娩护理的国家指南中，用于监测分娩期间接受椎管内阻滞镇痛/麻醉产妇的建议较少，且不能全面涉及产科环境及神经监测。因此，麻醉医师协会和产科麻醉医师协会召集了一个工作小组，研究产科中与神经阻滞有关的神经监测问题，并作出指导意见，以确保曾接受神经阻滞治疗的产科患者与其他患者一样，得到相同的管理标准。

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指导建议

该指南对产科椎管内阻滞恢复情况的监测提出了建议，涵盖了从阻滞开始到解除的一段时间，包括了对阻滞不能及时解除的产妇的管理。

5.1分娩镇痛

分娩期间硬膜外镇痛的主要方法是使用低浓度局麻药和阿片类药物的“低剂量”混合溶液，可以起到明显的运动阻滞效果。工作小组强调，腿部力量可以作为脊髓健康的重要监测指标，建议对接受持续硬膜外镇痛的产科患者进行评估（该推荐高于感觉神经阻滞监测）。建议同时监测感觉阻滞和运动阻滞的效果，每小时进行1次，时间可灵活掌握。建议采用直腿抬高试验（即没有支撑，也能将脚后跟抬离床面）作为一种简单的筛查试验。如果产妇不能直腿抬高，麻醉医生应提高警惕，至于其是否需要进一步加强管理要视情况而定（例如阻滞的其他特征、硬膜外阻滞的性质和时间等）。分娩过程中出现阻滞范围过大的处理措施：①停止硬膜外输注/停止下一次给药。②根据当地*策及考虑是否存在其他风险因素（见下文），移除/重置硬膜外导管，并为剩余分娩过程提供有效镇痛。分娩后，应遵循上述路径观察，以确保解除异常广泛阻滞。

5.2产科麻醉

产科病症的椎管内麻醉最常采用腰麻/CSEA麻醉或延长现有的分娩硬膜外麻醉，使用的局麻药的浓度和含量均高于分娩水平，会出现明显的运动阻滞。在腰麻或硬膜外麻醉后的恢复期（3~4小时），现有的或正在发展的严重神经并发症可能会被掩盖。工作小组建议所有从椎管内麻醉中恢复的产妇应在给予最后一次腰麻/硬膜外局麻药后4小时接受直腿抬高测试。如果产妇在4小时后仍不能直腿抬高，应请麻醉医生对其进行全面评估。此外，应告知产妇其运动和感觉功能恢复的可能时间，并鼓励她们在出现恢复延迟时告知医务人员。同时建议将Bromage量表作为详细评估运动阻滞的标准化方法，并强调要正确理解和使用量表（图1）。

图1：神经轴麻醉所致运动阻滞的Bromage量表。0级--无运动神经阻滞；1级--不能抬腿；2级--不能弯曲膝部；3级--不能弯曲踝关节。

5.3升级管理

不能在4小时做直腿抬高试验并不意味患者一定存在潜在的病变。可能是因为在此期间感觉/运动阻滞有稳定的消退，但还没有达到目标，特别是在使用了大剂量的局麻药后往往会出现这种情况。此时，为明确诊断椎管内阻滞的范围，麻醉医生应考虑紧急升级管理，包括紧急的脊柱核磁共振成像（MRI），这可能需要正式的神经学、神经外科或放射科转诊才能进行，具医院。考虑到当地获得核磁共振成像的便利性以及可能需要进一步转诊，每家单位/信托机构都应制定指导方针/*策，包括在办公时间以外。这些指导方针/*策应覆盖所有调查产妇椎管内阻滞后恢复延迟的小组，以促使对椎管内阻滞后恢复延迟的产妇进行调查。

5.4危险因素

通过一种诊断方法来可靠地区分“正常改变”和严重并发症是不可能的，因为两者具有重叠的特征且严重并发症往往少见。但是在病情加重时要考虑到出现了严重并发症的可能性。在各种情况下做出适当决策的关键在于考虑相关的风险因素，类似的临床表现可能采取不同的管理途径，这取决于危险因素的不同组合（表1）。

表1：硬膜外血肿或脓肿发生的危险因素。它们可能出现在椎管内阻滞之前，或在硬膜外/脊柱内固定（包括拔除导管）之后出现。①增加血肿风险：包括血小板减少在内的凝血障碍，使用抗凝药物，血管系统异常/血管脆弱，多次尝试椎管内阻滞并出血。②增加脓肿风险：免疫抑制或缺乏，脓*症，长时间留置导管，穿刺部位感染。③增加延迟诊断的风险：因手术/其他原因长时间制动，很难发现问题，语言/沟通困难，单位繁忙，工作人员多次变动，连续性减少/连续性差，影响交接。④增加病变风险：先前存在的脊椎病理，例如椎管狭窄。

5.5产后神经损伤

大多数产后的神经损伤问题应该在出院前检测出来。然而，产妇可能在出院后才发展成或意识到异常的神经学改变。所有在分娩后出现急性运动或感觉丧失的产妇都需要紧急检查，特别是出现相关性头痛。医院应该有当地的协议或*策，以促进产后妇女再次入院，以便进行必要的调查和治疗。产后神经学异常鉴别诊断范围广泛(图2)，但是，医院必须有确定可逆病理和明确转诊路径的战略，以确保有效的治疗（表2）。

图2：产后神经损伤总结。新出现的急性神经症状，如果局限于下半身，则考虑：周围神经损伤（如腰骶神经根/干）；直接损伤（如脊髓/硬膜外针）；压迫（如血肿、脓肿）；缺血（如严重低血压发作）；*性（如神经阻滞用药错误）。如果不限于下半身，如上肢/面部/脑神经、头痛、抽搐，则考虑：PDPH（硬脊膜穿破后头痛）；先兆子痫；可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）；脑静脉血栓形成；偏头痛；卒中/蛛网膜下腔出血。最终，成像/神经转诊取决于严重程度、当地转诊路线/*策等。

表2：初始阻滞解除后硬膜外脓肿或血肿的表现。①发热：仅在约三分之一的患者中出现。②局限性背部疼痛：在大多数患者中，通常是首发症状，可以与局部压痛联系起来。③神经根痛：可能会引起辐射性或刺痛性疼痛，包括胸痛或腹痛。④脊髓综合征：典型的下肢轻瘫可能发展为截瘫。马尾神经水平的病变引起的症状与马尾神经综合征一致，是一个相对较晚的表现，如果其他特征提示可能有脓肿或血肿，检查不应延误。

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意义

椎管内阻滞镇痛/麻醉已广泛应用于产科。虽然严重的神经系统并发症很少见，但早期发现对减少或预防永久性损伤有重要意义。本文章旨在指导接受椎管内阻滞镇痛或麻醉的产科患者的神经学监测，以支持早期发现并将伤害降至最低。

来源：友谊麻醉

编辑：于丽水