河南鹿邑中医朱超肛肠疾病验方 [复制链接]

朱超，男，河南省鹿邑县人，副主任中医师，主要研究方向：中医、中西医结合治疗肛肠科疾病。

一、善用当归芍药散治疗肛肠病

当归芍药散出自张仲景《金匮要略》，主治“妇人怀妊，腹中疞痛”及妇人杂病“妇人腹中诸疾痛”，由当归、川芍、芍药、白术、茯苓、泽泻六味药组成，具有疏肝养血、健脾祛湿、活血镇痛之效.其临床应用指征是腹中拘急，绵绵作痛，小便不利，四肢头面微肿等。本方不仅用治多种妇产科疾病，而且已广泛应用于治疗内科、外科、五官、皮肤科等临床各科疾病（1）。笔者应用当归芍药散治疗肛肠科的一些病症取得了满意的效果，现将本人在肛肠疾病治疗方面应用当归芍药散的临床案例分享如下：

1.1术后尿潴留

罗某，女，48岁，农民，年3月13日以混合痔合并肛裂入院，住院后第二天行手术治疗，术后当天出现排尿不出，小腹胀满，予以热敷，引导等措施后小便可以排出，术后第二天大便后因局部疼痛，又出现排尿点滴不畅，小便频频，至夜尤甚，小便十数次，并见小腹胀满，予以留置导尿，第三天拔出尿管后小便依然不利，排尿频频，点滴而出，尿而不畅，入夜尤甚，5-6次，经西药处理，疗效不佳，拟中药治疗，症见：排尿频频，点滴而出，尿而不畅，小腹胀痛，肛门会阴坠胀刺痛，夜眠差，心烦，口干口渴，舌淡红，苔少，脉细涩。西医诊断：尿潴留，中医诊断：癃闭，辨证为气血瘀滞，水液失司，膀胱气化不利，药用当归芍药散加减：当归10g、炒白芍30g、茯苓20g、炒白术15g、泽泻20g、川芎10g、猪苓15g、阿胶(烊化)15g、枳实10g、大*10g、生甘草10g。水煎服，每次ml,日三服，服1剂后，小便量多，便次减少，小腹柔和，肛门疼痛明显减轻，继服3剂，诸症悉除，病人欣然出院。

按：本患者本自恐惧手术，致气机不畅，肛肠手术疼痛刺激造成谷道不利，局部经脉阻塞、耗伤气血、形成气血瘀滞，阻滞脉络，导致膀胱气化不利，水液失司，日久耗气伤津，《素问?脉要精微论》云“水泉不止者，是膀胱不藏也”；故用当归芍药散养血滋阴，活血利水，合芍药甘草汤以缓急止痛，合猪苓汤育阴清热，利水排便，两方合用即治疗术后尿潴留，又能缓解术后局部疼痛，相得益彰。

1.2术后创面迁延不愈案

李某，男，39岁，年6月8日初诊。主诉：肛门手术半年，伤口不愈合。患者于半年前因肛裂，医院手术治疗，术后25天局部感染形成脓肿，行扩创引流手术，1月后仍不愈合，医院行活检病理及结核等相关检查无阳性表现，再次予以局部清创手术，术后3个多月每日坚持熏洗坐浴、栓剂膏剂外用仍不完全愈，每次接近愈合时伤口开裂。近半年来，因恐惧排大便，不敢多食，形体消瘦，以为不治之证，以侥幸心理求余诊治，刻下症见：纳少消瘦，困倦乏力，动则汗出，神情紧张，大便干2-3日1行，便后肛门疼痛难忍，汗出淋漓，便后疼痛持续3--5小时左右，伴口干无味，不欲饮水，无食欲，胸闷憋气，失眠多梦，小便少不利，舌红，少苔苔，脉细数。专科检查，肛门截石位6点可见手术瘢痕，肛缘处有梭形创口，创口基地部暗红无泽，无明显渗出和分泌物，创口周组织略有水肿，指诊：肛周瘢痕硬，创面明显触痛，按压无积脓，肛周皮肤敏感反应，肛温略高，内括约肌张力高，刺激反射反应明显

西医诊断：伤口不愈合

中医诊断：肛漏；

辨证为肝郁脾虚，血瘀痰阻，气机不畅，阴伤津亏，肌肤失养，余*稽留；

治法以滋阴养血，祛瘀止痛，利水化痰，佐以温阳化气，利水消肿，安神敛疮。

处方拟当归芍药散加味减：*芪30g、当归10g、炒白芍30g、茯苓10g、炒白术15g、泽泻10g、川芎10g、桂枝10g、生龙骨15g、生牡蛎15g、生甘草10g，三七粉3g（冲服）。5剂，水煎服，日三服，每日1剂。

另上方改生龙骨、生牡蛎为煅龙骨煅牡蛎各30g，加芒硝30g，煎水0ml熏洗坐浴，每日2次。

二诊：年6月14日，患者用药1天后，大便畅，便后肛门疼痛减轻，持续时间较前缩短半小时左右，其后大便一天1次，排便畅，便后肛门疼痛明显减轻，持续半小时左右，心情好转，精神状态转佳，夜里可以安睡，专科检查见伤面已有缩小，边缘水肿消退，创缘有新生组织，基底部创面红润，守6月8日方案再用5天，以巩固疗效，药后复查。

三诊：年6月20日，患者心情舒畅，精神焕发，夜眠安睡，述用药后自觉一天一个样，大便畅，便后肛门疼痛已基本不疼，仅有轻度刺痛，偶有痒感，专科检查见伤面已有基本愈合有2mm×5mm，局部瘢痕质硬，此已基本愈合，中药守益气养血，活血祛瘀，以收口敛疮，*芪30g、当归10g、炒白芍30g、茯苓10g、炒白术15g、泽泻10g、川芎10g、桂枝10g、生甘草6g，三七粉3g（冲服）。5剂，水煎服，日三服，每日1剂。

另花椒5g、芒硝50g，煎水0ml熏洗坐浴，每日2次，以软坚止痒。

四诊：年6月25日，患者心情舒畅，精神焕发，夜眠安睡，述目前伤面已完全愈合，大便通畅，便后肛门无疼痛，仅晚间有痒感，专科检查见伤面已愈合局部瘢痕淡白质硬，此已愈合，此肛门痒感属新生瘢痕刺激所致，以花椒5g、芒硝50g，煎水0ml熏洗坐浴，每日2次，以软坚止痒，中药停服。

半年后随访，患者一切如常。

按：此患者素体气血不足，胆小气怯，是其术后久不敛口的自身因素，其反复感染多次手术，给其身心带来极大痛苦，导致其精血暗耗，筋脉失养，气虚血瘀，加重伤口久不愈合，病久不愈致肝郁气滞气血不畅，肝木克脾土，脾失健运，出现纳差消瘦，神疲乏力，肝血暗耗，血不藏魂出现多梦少眠，气血亏虚不容则痛，通则不通，血凝气滞故伤口疼痛难止，血瘀水停故局部水肿日久不消，伤口无以荣养故创面枯燥少润，故用当归芍药散，缓急止痛，滋阴养血，活血利水，加*芪配当归以益气补血，生肌敛口，加桂枝以通阳化气配芍药以调和营卫，加龙骨牡蛎以安神定志，并敛疮收口，芍药甘草共用增加缓急止痛之力。加之内服外用相合，药切病机，直中病所则气行血畅，痛止肿消，伤口自能收敛愈合。

1.3肛门术后疼痛水肿案

刘某，女，32岁，年7月18日初诊，主诉混合痔术后月余，肛门肿胀疼痛。1医院行混合痔手术治疗，术后第三天出现局部水肿，肛门疼痛难以忍受，在他医以多种方式处理，无明显改善，刻诊：患者局部疼痛难忍，面白乏力，纳差便溏，夜眠不安，舌淡苔薄白，脉沉紧，专科检查见肛周术后，伤面未愈，渗血滋液，肛周花瓣样水肿，内有紫暗色血栓。患者多次在他院治疗无效，又怕再次手术，要求中医治疗，诊断：肛门术后疼痛，肛周水肿，辨证为脾虚湿阻，血瘀水停，予以当归芍药散合芍药甘草汤，处方：茯苓、泽泻、当归各15，白芍30g，白术30g、川芎10g，甘草10g。6剂，每日以一剂水煎三服，另一剂水煎熏洗坐浴早晚各1次。

二诊，年7月22日，患者精神明显好转，面有笑色，述用药1天后，肛门疼痛和水肿明显好转，夜可安睡，1个多月来第一次睡的安稳觉，其后日渐好转，专科检查见肛周水肿和血栓基本消失，伤面有新生组织形成，渗出明显减少守7月22日方案，续用7天，以巩固疗效，药后复查。

一周后来院复查，伤面已愈合，无特殊不适。

按：该患者为痔疮术后，手术治疗直接伤害人体使局部气血凝滞，瘀血流注肛门而致局部水肿疼痛，此如唐容川所言：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证”。日久不愈，肝气郁滞，横克脾土，形成肝郁脾虚，肝失疏泄，脾失运化，气机和水液输布不畅，血不行则瘀，水不行则肿，当归芍药散中三味血药，三味水药,具有柔肝健脾，活血利水之功，合芍药甘草汤以缓急止痛，方证相合，药切病机，加之熏洗坐浴，内外同治，焉有不效之理。

2.讨论：肛肠科疾病术后止痛为第一要务，其术后诸多并发症皆由痛疼引起，手术直接伤害人体使局部气血凝滞多，不通则痛，疼痛不仅是病理产物也是病机因素，痛则不通，痛则不荣；痛既能引起气机不畅，气血瘀滞，反过来气血瘀滞导致局部失去气血荣养，二者相互影响，故止痛是治疗术后诸症的关键；历代医家都十分重视解决肛肠病术后止痛问题，目前国内外专家学者做了大量的研究，积极寻找和探索运用经方治疗肛肠科术后疼痛诸症具有现实意义。当归芍药散是《金匮要略》中用于治疗各种疼痛的著名方剂，原为止痛所设，金要略明确指出，“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之。”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”此处移治肛门术后诸症，因病机相似、治法一致，方中重用芍药柔肝木而安脾土、缓急止痛，合当归、川芎养血和血、行气通滞；白术健脾燥湿，茯苓、泽泻渗湿利水。全方三味血药，三味水药，各取一半，共奏共奏调肝健脾、养血和血、行气利水之功，服此方则水湿得散，气血通畅，经脉无阻，诸痛自除，《岳美中医案集》中云：“方中芎、归、芍和血舒肝，益血之虚；苓、术、泽运脾胜湿，除水之气。方中重用芍药，芍药专主拘挛，取其缓解急止痛，合用之，既疏瘀滞之血，又散郁蓄之水”。现代药理学研究证实，当归芍药散具有良好的镇痛、抗炎和改善微循环作用，亦有不少学者用于治疗肛门疼痛（2）（3）

以上三案为肛肠科术后常见并发症，究其原因皆由疼痛引起。案一，为肛肠术后气血瘀滞，肛门疼痛致膀胱气化失常，出现小便不利，故合猪苓汤以增强养血和营，育阴利尿之力，使得痛止尿利。案二，久痛血瘀，气血凝滞，伤面失养故久不敛口，日久损气耗血，木郁克土而出现神疲消瘦，失眠多梦，故合*芪桂枝龙骨牡蛎等药以调和营卫，益气养血，托里敛疮。案三，为痔疮术后水肿，手术直接伤害人体，使局部气血凝滞，瘀血流注肛门，血不行则瘀，水不行则肿，当归芍药散活血利水，血药水药共用而具缓急止痛，活血消肿之功。

以上三案均以当归芍药散为主加减化裁，药切病机，直中病所，故能取得速效，充分说明当归芍药散在肛肠科有广阔的应用前景，值得进一步深刻挖掘研究。

二、辨证治疗肛门直肠痛

李某，男，48岁，年10月18日初诊。患者于半年前因扭伤腰部，医院诊断为腰椎间盘突出症，予以卧床治疗，3个月前开始出现肛门疼痛、肛门下坠、大便困难，他医以为是椎间盘突出压迫造成的神经损伤，予以营养神经及止痛药治疗，效果不佳，患者自以为病情发展会致截瘫，终日惊恐惶惶，烦躁不安，夜不寐，致肛门疼痛日益加重，多次辗转于骨科、内科、针灸科治疗，腰痛倒是日渐好转，肛门疼痛却日益加重，经人推荐，求余诊治，刻下症见：自觉肛门疼痛剧烈，不能触凳，就诊时或立或卧，言多语快，表情夸张、莫名烦躁，目赤如炬，面色潮红，神志清楚，入睡极难，容易早醒，醒后肛门疼痛缓解，晨起活动后逐渐加重致难以忍受，口苦，口干，不欲饮水，无食欲，胸闷憋气，大便2日1行，略有干燥，小便*赤不利，舌红，苔薄白略*，脉弦数。查体：心率98次/分，血压/80mmHg。腰脊无压痛及叩击痛，下肢抬高试验阴性，双髋关节交叉实验阴性。专科检查：肛门居中外观正常，肛周皮色无特殊色数沉着，无红肿渗出，无痔、瘘、裂、脱等征象，无酸、凉、麻等感觉异常；肛周无明显触痛及按压痛，但皮肤反应敏感，肛温略高，肛门内括约肌张力不高，但刺激反射反应明显，指压肛窦虽有轻度压痛但与其自觉描述不符，手指转动自如，未触及肿块；肛门镜下见肛窦及直肠粘膜轻度充血，无脱垂、无明显糜烂及溃疡，未见痔核、息肉及肿块。

治法以清利湿热，清肝泻火，活血止疼。

处方拟龙胆泻肝汤加减：柴胡18g，*芩15g，生大*15g，龙胆草12g，栀子10g，泽泻10g，车前子12g，生地*18g，当归12g，秦艽10g，桃仁10g，*柏10g，苍术10g，防风10g，槟榔10g，生甘草10g。

5剂，水煎服，日三服，每日1剂。

另，肛门栓剂及中药熏洗治疗，每日2次。

二诊：年10月25日，患者述药后前三天，肛门疼痛及下坠日渐好转，各方症状亦有减轻，其后再用药疗效止步不前，无明显进一步改善，目前肛门仍下坠疼痛，但可入睡，晨起后好转，9时后逐渐加重如前，病人感上次诊疗过于单纯，要求全面检查，经查腰骶部及盆腔核磁共振、血液生化、甲状腺功能检查，结果回示无阳性表现，告知其肛门疼痛与腰椎间盘突无关，仅仅是肛门局部症状，消除其截瘫之顾虑，嘱其坚持前诊治疗方案，口服及外用如前5剂，继用。

三诊：年3月5日，肛门坠胀疼痛依旧，痛不堪言，述二诊后用药无明显改善，自坚持认为此病由腰椎间盘突引起，医院骨科、神经科求治，均是无功，医院、医院、浙大三附院、医院医院求治，行腹部、脊柱、盆底等部位彩色多普勒、CT、核磁检查，全结肠镜及盆底肌电图检查，均未发现器质病变，予以口服及局部药物治疗，疗效不佳；因有专家曾诊断为肛窦炎，于我前诊相符，故再次求治于我。刻下症见：肛门下坠疼痛不敢触凳，情绪高亢，言多语稠，时有语无伦次，心烦急躁，易怒，时有胸闷憋气，口苦，口干不欲饮水，能食，大便干2-3日1行，小便*赤，舌红，苔薄*，脉弦数有力，专科检查仍无阳性表现，肛门检查时局部反应表现与其描述不符，无触疼及压痛，肛门镜检查甚至局部粘膜外观无异常。辨证为肝郁化火，下迫肛门。

治法：疏肝解郁，清肝泻火，活血止疼

处方拟丹栀逍遥汤合加减：柴胡18g，*芩15g，生大*15g，龙胆草12g，栀子10g，泽泻10g，车前子12g，生地*18g，当归12g，桃仁10g，*柏10g，苍术10g，防风10g，槟榔10g，生甘草10g。。

5剂，水煎服，每日1剂。

另配合肛门栓剂及中药熏洗治疗，每日2次

四诊：年3月11日，三诊药后肛门坠痛有所改善但不明显，病人对肛门用药有所恐惧，予以停止局部用药，嘱三诊上方有效暂不更方，坚持用药5剂，水煎服，每日1剂。

五诊：年8月29日，述四诊后用药疗效不明显，又前往郑大一附院、河南中医药大学一附院、河南中医药大学医院肛肠科求治，行排粪造影，直肠测压等相关检查，经专家会诊，诊断为功能性肛门直肠痛，予以相关对症治疗，略有好转，仍不能巩固疗效，因认同我的前诊断再次来诊，刻下症见：肛门下坠疼痛不敢任物，半蹲叙述病史，叙述病情时情绪高亢，无疼痛表现，每提起肛门问题即感痛苦不堪，臀部不敢触凳，颜面潮红，失眠，坐卧不宁，言多语稠，时有语无伦次，胸闷心烦，急躁易怒，口苦，能食，大便干2-3日1行，小便*赤，舌红，苔薄*，脉弦数有力。

患者目前诊断明确，但屡治无效，当检讨前诊，肛门居于下，当属下焦范围，且肛门处督、任脉交界之所，为阴阳经枢机开合之地，厥阴肝经绕阴器当含前后阴，肛肠名家田振国教授亦认为“肝经绕后阴”[1]内经云：“魄门亦为五脏使”，故肛门受肝胆影响为甚；其语无伦次，言语如狂，肛门疼痛，胸满烦惊，小便不利，急躁易怒，肛门疼痛不可触凳，状如《伤寒论》条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，此属少阳三焦枢机不利，心胆郁热，上扰胸膈，下注肛门，且有气血瘀滞，瘀热结于肛门，方用柴胡加龙骨牡蛎汤，调枢机，利开合，安心神，加桃仁、枳实、丹参、芒硝取桃核承气汤逐瘀泄热之义，又治如狂之症，故拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减化裁，处方：柴胡18g，*芩15g，制半夏10g，*参15g，生龙骨45g，生牡蛎45g，桂枝10g，厚朴12g，生大*15g，桃仁15g，丹参12g，芍药20g，生甘草10g生姜3片，红枣5枚（切开），芒硝10g（冲），磁石30g（打碎先煎）。

5剂，水煎服，日三服，每日1剂。

六诊：年9月5日，述服8月29日药后肛门坠痛明显减轻，可以平坐，夜眠安静，心情畅达，仍劳累后肛门坠痛有所加重，不敢长坐，脉弦滑，舌质红，舌苔薄*，大便已畅，便后无明显疼痛，1日1次，小便利，去桂枝，芒硝，加当归15g丹皮12g以养血活血增加活血之痛之力。

5剂，水煎服，日三服，每日1剂。

七诊：年9月11日，言肛门坠痛若失，眠安神清，心胸舒畅，大便略溏，上方去大*，磁石，以防苦寒降泄太过。继服10付，日二服，1日一剂，巩固疗效。

八诊：年10月15日，述肛门不再坠痛，精神焕发，已正常参加劳动，偶有肛门短暂轻微刺痛，曾自行照9月11日方取10余剂，2日一剂，查脉缓，舌质淡，苔薄白，嘱停汤剂，以逍遥丸加丹参片口服以善其后。

年4月某日，其带友找余看病，言丸药已停服，病完全康复，工作生活依旧。

（三）讨论：

功能性肛门直肠痛（functionalanorectalpain：FAP），病因不明的慢性特发性疼痛，各项检查无明显的器质性病变，属肛门神经官能症范畴，目前发病机理不明，诊断缺少特异性的敏感指标和实验室支持，一般认为是由于植物神经功能紊乱，而产生的躯体症状。属于顽固性、难治性、长期性的一种疾病，患病率一般女性多于男性，因慢性疾病久治不愈或治疗不当、思虑过度、精神刺激均可导致本病。目前治疗上国内外报道的物理疗法、药物、神经阻滞、骶神经刺激、生物反馈等多种方法疗效欠佳，副反应多。我国对该疾病的治疗，特别是运用中医中药治疗，有独特疗效。但是患者一般临床表现复杂多变，给治疗带来诸多困难，纵观此病人，以肛门疼痛为主要表现，反复求治，辗转多地，几经周折，治病求医经历可谓跌宕起伏，一波三折，最后以经方收功，颇有感触，值得反思。

3.1，运用中医思维，把握病机要点，是提高中医临证水平的根本，中医的灵魂就是整体观和辨证论治，不用中医的思维去看病，最终是劳而无功，虽用中药，用之无效，前四诊都是这样的问题，一诊过于重视专科检查和专科认识，肛窦炎就是清热利湿，疼痛就用止痛如神汤，三诊虽诊断明确，一说功能性肛门直肠痛就想到神经官能症，就只会用疏解肝郁，仍然过于强调局部问题，这也是一种头痛医头脚痛医脚的西医思维作怪，致使辨证不准，疗效不佳。

3.2不断学习经典，灵活运用经方是提高临床疗效有效途径，中医经典和经方是祖国医学的精华，是指导中医临床的根。本例患者因病卧床，三焦气机不畅，肝胆枢机不利，日久气血郁滞，郁热内生，病邪可上扰神明而有言语错乱，烦惊不安，中阻胸膈可见胸胁胀满，下结魄门而有肛门疼痛下坠诸多病症；柴胡加龙骨牡蛎汤调枢机畅三焦而安神志，桃核承气汤逐瘀泻热，活血止痛，此如曹颖甫所言：“因有胸满身重小便不利之变，故用柴胡汤以发之；以阳明浮热，上蒙脑气，而为谵语，上犯心脏而致烦惊，于是用龙、牡、铅丹以镇之；以胃热之由于内实也，更加大*以利之。”故能把握病机，方证对应，临床用之奇效。

本案最终取得疗效满意，在于追其本源学经典，明中医之理，临证之时，明察秋毫辨证之机，全面把握病机，只要方证结合，切中病机，经方之效用之可现。