年12月25日从一个疑似病例谈奴卡菌肺炎
今天是圣诞节，我和柳毅医生值班。晚上7点多收住一名患者。患者主因“头痛查头颅CT提示颅内占位，手术切除肿块提示颅内脓肿，肺部CT提示双肺多发结节和肿块，伴有空洞形成。”来就诊。既往2型糖尿病从未控制血糖，高血压病史，血糖血压具体情况不详。20余年的木工，典型病史，职业史，目前主要考虑奴卡菌感染所致的肺炎。
努卡菌肺炎
今天想谈一谈努卡菌的问题：
细菌和人类一样，有的喜欢吃肉，有的喜欢吃草。相对于“食肉”的细菌如金*色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等而言，奴卡菌是喜欢“吃草”的细菌。
奴卡菌感染常见于细胞免疫缺陷病人，基础病如糖尿病、COPD等其他慢病常常是本病发病的一个特点，也有一部分病人免疫功能正常。肺奴卡菌病的病理主要为化脓性与肉芽肿性炎，病灶区可见多形核白细胞、巨噬细胞和淋巴细胞；
有研究指出免疫正常者的肺奴卡菌病可因奴卡菌粘附在支气管上皮，引起炎性细胞浸润并形成小叶中心性结节，或破坏支气管壁导致支气管扩张；奴卡菌容易通过血道播散，约1/3发生脑膜炎和脑脓肿。
奴卡菌肺炎早期CT表现：支气管壁增厚，小叶中心结节，树芽征或支气管扩张样改变改变。
奴卡菌肺炎进展期的CT表现，影像学缺乏特征性，常见表现：
1.局限或弥漫磨玻璃影、斑片影、大部分以实变为主；
2.单发或多发结节、团块影，大小不一，早期可见粟粒状结节；
3.通常双肺多发，空洞多见，但少见液平面（烂鱼肉状坏死）；
4.累及胸膜可出现胸痛及脓胸，约1/3出现胸腔积液，但双侧胸腔积液多为低蛋白血症引起；
5.以上多种表现可同时存在。
诊断：病原学诊断是金标准。
治疗：1.一般首选磺胺类药（复发新诺明），但近年来磺胺类药耐药率较高，主张参照药敏试验联合用药。奴卡菌对氨基糖苷类、部分头孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类药物也敏感。利奈唑胺几乎对所有的奴卡菌敏感，有潜力成为首选药物。
2.奴卡菌感染的治疗周期长（3-6月）。有中枢神经系统播散的病人，应延长到12个月；
3.出现脓胸、心包积液、抗菌治疗无效的脑脓肿等，通常需要手术治疗。
（年12月25日于上海）
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