锐探案羊奶太ldquo鲜rdquo [复制链接]

引

言

患者出现间断性发热伴周身乏力，数月前有饮用鲜羊奶史，怀疑布氏杆菌病，然而各项常规检查均为阴性结果，最后经锐明微?检测帮助临床明确了致病原，增强了医生对最初诊断正确性的信心，也及时推进了患者的诊疗方案更新。

一、病史

吕某某，男，73岁，农民，于年5月1日入住感染内科。

1．主诉：间断性发热4月余。

2．现病史

患者于4月前无明显原因及诱因出现间断性发热，体温最高可达38.6℃，伴周身乏力，无明显畏寒、寒战，无鼻塞、流涕，无咽干、咽痛，偶有咳嗽，无咳痰，无胸闷、憋气，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，在当地门诊曾间断性输液治疗（具体不详），自诉因疫情影响，医院正规检查及治疗，病情时有反复，近3天来偶感下腹部及右侧腹股沟处疼痛，为间断性钝痛，持续时间短，能耐受，今为进一步诊疗，遂来门诊以“发热原因待查”医院，患者自发病以来精神状态一般，食欲及睡眠欠佳，体重较前略有减轻。

3．既往史及个人史

平素身体健康，否认肝炎、结核史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。婚育史及家族史无特殊情况。患者女儿家中饲养山羊，偶到其家中，否认与羊接触史，其女曾送病人家中鲜羊奶，患者偶尔饮用。

二、检查

1．体格检查

T：37.5℃P：74次/分R：20次/分BP：/80mmHg

神志清，双侧腋窝及腹股沟区触及多个肿大淋巴结，一般如花生米大小，质韧，活动度可，右侧腹股沟处最大者约3×2cm，伴有轻度压痛，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音；双肺未及干湿啰音，未及胸膜摩擦音，腹平软，下腹正中轻微压痛，无明显反跳痛，无肝肾区叩击痛。

2．入院检查

门诊血常规示：

WBC3.9*10^9/L

PLT33*10^9/L

超敏C反应蛋白26.4mg/L

血清淀粉样蛋白A23.46mg/L

尿常规、肝功能、布氏杆菌凝集实验等未见明显异常

入院第二天复查血常规：

WBC2.04*10^9/L

RBC3.96*10^12/L

HGBg/L

PLT21*10^9/L

炎症标志物：hsCRP、PCT未见明显异常

肝肾功能、心肌酶、血沉、电解质4项、免疫球+补体、抗核抗体15项、葡萄糖测定、TORCH、流感病*IgM三联检、流行性出血热抗体测定、肝炎分析、传染病四项、肿瘤指标、EB病*、血培养等相关辅助检查未见明显异常，呼吸道五联检肺炎支原体IgM抗体（+）。

3．辅助检查

胸部+腹部CT示：支气管炎改变、肺大泡、脂肪肝、胆囊炎、脾大、双肾囊肿、右侧髂骨旁肌肉改变

浅表淋巴结彩超示：双侧腋窝、腹股沟区淋巴结肿大

心电图、心脏彩超：未见明显异常

三、初步诊断、治疗经过和治疗方案

1．入院诊断：

（1）发热原因待查

（2）发热伴血小板减少综合症？

（3）布氏杆菌病？

（4）淋巴瘤？

（5）结缔组织病？

2．入院治疗经过：

（1）5月1日（入院当天）考虑患者发热时间较长，不排除特殊细菌、病*、支原体及其他非典型病原体等感染，亦不排除肿瘤、血液系统、免疫系统等相关系统疾病，经验性给予头孢唑肟抗感染、喜炎平清热解*；目前血小板明显低于正常，给予重组人白介素-11、咖啡酸片提升血小板，同时嘱明日复查血常规、凝血四项。

（2）5月2日，患者体温略高，精神、食欲及睡眠较前有所好转，周身无明显不适；复查血常规示：WBC2.04*10^9/L，RBC3.96*10^12/L，PLT21*10^9/L，L0.57*10^9/L，N1.35*10^9/L；患者三系细胞持续下降，血小板下降明显，不排除感染继发引起，亦不排除造血系统疾病，给予人免疫球蛋白及激素治疗，并给予输注血小板，给予重组人粒细胞集落刺激因子生白细胞，注意复查血常规、凝血等相关检查，同时请血液内分泌科会诊。会诊考虑白细胞、血小板减少原因待查，不排除造血系统疾病，建议骨髓穿刺。

（3）5月5日，患者一般状况较前好转，未再发热，查体：双侧腋窝及腹股沟区肿大淋巴结较前减小，心肺腹未见明显异常。同时连续给予升血小板、白细胞等药物药物治疗后，复查血常规示：WBC2.11*10^9/L，RBC3.27*10^12/L，PLT55*10^9/L，L0.55*10^9/L，N1.40*10^9/L；血常规血小板较前升高。

为进一步排除血液系统疾病如淋巴瘤等，行骨髓穿刺、骨髓象分析、外周学分析、免疫分型、染色体核分型、MPN相关基因突变筛查、骨髓活检病理评估、风湿两项、抗CCP抗体测定、ANCA测定。同时继续给予升血小板、白细胞，抗感染及对症治疗。

（4）5月9日，患者再次出现发热，体温最高可达37.8℃，周身乏力、酸痛，伴阵发性心慌、胸闷，无胸痛，追溯病史，患者既往曾出现过心律失常心房颤动；心电图示：快速室率房颤动伴室内差异传导，暂给予胺碘酮复律，同时复查血常规、肝肾功、电解质等相关检查。

（5）5月12日，患者仍有间断性发热，周身乏力明显，同时骨髓穿刺、骨髓象分析、外周学分析、免疫分型、染色体核分型、MPN相关基因突变筛查、骨髓活检病理评估、风湿两项、抗CCP抗体测定、ANCA测定等结果未见明显异常，同时请血液内分泌科、风湿科再次会诊，目前结合相关化验检查，目前考虑淋巴瘤等血液系统、免疫系统等相关疾病的可能性不大，仍考虑感染性疾病可能性大。

（6）5月15日，患者体温较前稳定，然而脓液仍未培养出致病菌。当日收到脓液送检锐明微?高通量测序检测服务的结果：检出致病菌为羊布鲁氏菌，同时布氏杆菌凝集实验、虎红实验结果回示均为阳性（+），至此终于能够明确诊断：布氏杆菌病、右侧髂腰肌脓肿；加用多西环素、利福霉素，联合头孢唑肟、左氧氟沙星加强抗感染。

羊布鲁氏菌

羊布鲁氏菌（Brucellamelitensis）：是一种非运动性的胞内革兰氏阴性需氧球菌，传播通常是由于摄入了来自被污染的山羊奶、绵羊奶或骆驼奶，其他形式的传播是与被感染动物的直接接触，即通过皮肤伤口处感染、结膜感染或吸入被感染的气溶胶而发生。感染该菌后常导致布氏杆菌病，在发病急性期表现为发热性疾病，伴有盗汗、恶臭汗、关节痛、肌肉痛和骨关节痛，特别是腰痛。布氏杆菌病的并发症是多种多样的，骨关节疾病普遍存在，尤其是骶髂关节炎和脊椎炎。泌尿生殖系统并发症常见的有男性的附睾睾丸炎和女性的肾盂肾炎。神经系统并发症包括脑脓肿、脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎，常发生在5%-7%的报告病例中。肝炎并发症常表现为肝变性和肝肿大。肺部并发症很少见。心内膜炎是布氏杆菌病最常见的并发症，严重者可导致死亡。该细菌可导致败血症、脑膜炎、心内膜炎、肺部感染、肝脓肿、腹膜炎、眼内炎、脾脓肿、布鲁氏病、胆囊炎、关节炎、多节段脊椎炎、椎间盘炎、积脓症、硬脊膜外脓肿、乳房脓肿、脓肿等疾病[1-2]。

（7）5月23日，经联合抗感染后，患者体温逐渐正常，但左上肢出现轻微疼痛，同时左侧手腕处出现一大小约3cm*4cm肿物，后行双上肢彩超示：双侧上肢浅表静脉血栓形成，经查资料发现布氏杆菌可导致血管内膜炎、血栓性脉管炎等，发现均与布氏杆菌感染有关，后经抗凝治疗后好转。

（8）5月27日，患者体温正常，周身无明显不适，复查血常规、肝功、肾功等相关检查结果未见明显异常，病人好转出院，嘱其按时服药，定期复查。

四、经验体会

布氏杆菌病（简称布病）为自然疫源性人畜共患病，人类主要通过直接接触感染动物或食用未消*的奶制品感染布氏杆菌获得，也可通过职业暴露感染实验室技术员、屠宰场及肉制品厂工人、兽医等。该患者其女儿家中有养羊史，喝过鲜羊奶，虽入院时布氏杆菌凝集实验及血培养均阴性，但仍应高度怀疑此病的可能性。

由于引起的各脏器系统临床表现均无特异性，多数表现为发热、多汗、厌食、乏力、头疼、肌痛、肝脾淋巴结肿大等，但部分患者会出现局部感染病灶，并可累及全身任意器官或系统。其中以骨关节累及最为常见，如骶髂关节炎、脊柱炎等；呼吸系统受累可发生胸腔积液、肺炎等；血液系统病变可有白细胞升高或减少、血小板下降、贫血等；心血管系统受累时可表现为心内膜炎、血管炎、心肌炎等。

值得注意的是近年来年发病率有所升高，由牧区向周边牧区半农区、农区转变，此病例有喝鲜羊奶史，但起病数月后才得以确诊，更突出仔细询问病史及反复检查的重要性。

布病的诊断金标准为血培养分离出布氏杆菌，但由于血培养阳性率低，因此阴性结果不能完全排除，应当结合临床表现、流行性病学史及血清学检测结果及先进的检测手段如锐明微?高通量测序检测服务综合判断。

锐明微?快速助力重症病患病原识别、快速检出，帮助临床医生精准诊断，及时改进治疗方案，帮助患者早日康复。

参考文献

[1]PMID:.StarakisI,PolyzogopoulouE,SiagrisD,MazokopakisE,GogosCA.UnusualmanifestationofbrucellosisverabscessandpancytopeniacausedbyBrucellamelitensis.EurJGastroenterolHepatol.Apr;20(4):-52.doi:10./MEG.0beef.

[2]PMID:.JalanD,ElhenceA,ElhenceP,JainP.AcaseofacutesepticarthritishipcausedbyBrucellamelitensisinanadolescentchild.BMJCaseRep.Sep21;.pii:bcr.doi:10.1/bcr--.

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