白癜风植皮手术 http://m.39.net/news/a_5848898.html案号：（）深中法民终字第号
案例来源：中国裁判文书网
阅读提示：本案经过省市两级医学会进行鉴定，医院不存在误诊。对此，深圳两级法院是如何反驳的呢？请阅读本文。
诊疗经过
余某因“咳嗽、咳痰20天”，于年2月26日医院呼吸内科。医方诊断为“肺部感染”，给予抗感染（左氧氟沙星、依替米星）、止咳化痰、进一步检查等处理。3月10日患者胸部CT复查提示肺部病灶未见明显吸收。3月11日医方考虑患者肺结核不能排除，诊断为“右上肺阴影，感染；结核待排，脂肪肝”，给予转院治疗。
年3月12日，余某因“反复咳嗽、咳痰一月余”就诊深圳市福田区慢性病防治院肺科门诊。患者结核抗体检查为弱阳性、痰未查到结核菌。该院诊断为“继发型肺结核”，给予抗结核、护肝等治疗。
年7月5日至7月9日，患者因“咳嗽、咳痰4月，纳差、肝区疼痛3月”入医院4病区。经相关检查，该院诊断为“Ⅲ型肺结核上涂（阴）初治，双侧胸膜炎，药物性肝炎”，给予抗结核、护肝治疗。此次出院后患者一直医院门诊接受抗结核治疗。
年11月26日患者因“咳嗽4月，头痛10天，呕吐、胸痛2天”，入医院12病区。医方诊断为“继发性肺结核右上涂（阴）初治，胸膜炎：结核性，高血压病？”，给予抗结核、护肝、降压等治疗和相关检查。11月28日脑CT检查提示“右侧额叶占位性病灶，结合病史，考虑脑结核瘤，不除外脑脓肿”。医方对患者进行腰椎穿刺术。测颅压为mmH2O，脑脊液检验结果不支持结核性脑膜炎。12月4日患者自动出院。出院诊断为“继发性肺结核右上涂（阴）初治，颅内占位性病变待查：结核瘤？转移瘤？颈椎病，左侧胸膜炎，高血压病”，医方医院针对颅内占位性病变进一步诊治。
年12月8日至12月29日患者因“头痛伴恶心、呕吐1月”医院脑外科。医方给予患者开颅探查、肿瘤切除术。术后经病理检查诊断为“脑转移性腺鳞癌”。其后医院进行放疗、化疗和分子靶向治疗，该院诊断为“右肺癌、脑转移（转移性大细胞癌、部分腺癌分化）Ⅳ期。”
诉讼经过
余某医院、医院、医院医院对其诊治是误诊，遂向深圳市福田区人民法院提起诉讼。余某诉称，其根本没有患肺结核，而是肺癌。由于三被告的错误诊断和治疗，致使余某耽误治疗的有效时机，使肺癌发生转移，成为脑转移性腺鳞癌。余某的癌症转移，与三被告的误诊有直接的因果关系，起诉要求三被告赔偿各项损失合计.5元。
审理中，根据被告慢性病防治院、医院的申请，法院依法委托深圳市医学会对本次医疗行为是否构成医疗事故进行医疗事故技术鉴定，年3月24日深圳市医学会作出深圳医鉴（）-16号医疗事故技术鉴定书。医院的诊断基本符合肺结核临床诊断的标准，没有违反医疗常规。
但鉴定结论同时确认，医院在诊疗过程中存在不足，表现在：
1、医院对患者的肺部病变做了一些肿瘤学相关检查，但未能做肺部增强CT等进一步检查，以排除肺结核合并肺癌的可能。
2、深圳市福田区慢性病防治院作为基层结核防治机构，虽然诊断条件有限，但应进一步做肺结核的鉴别诊断。
3、医院在患者经过8月余的抗结核治疗无效，且出现颅内病灶的情况下，未能及时考虑合并肺部恶性肿瘤的可能性。
该鉴定结论经分析认为，患者肺结核的诊断是成立的，没有误诊。患者脑转移癌由肺癌转移的可能性大，但鉴于目前医患双方均未能提供原发灶的病理学诊断依据，尚无法明确判断患者脑转移癌的原发灶部位。虽然医方存在上述不足，患者目前“肺结核、脑转移癌后、原发灶待定（肺癌可能性大）”的后果与医方的医疗行为无因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条和第三十三条，本病例不属于医疗事故。
原告余某对该鉴定结论有异议，向法院提出委托广东省医学会再次进行医疗事故鉴定，法院于年11月9日向广东省医学会提交了医疗事故争议技术鉴定委托书。年3月29日广东省医学会作出广东医鉴（）号医疗事故技术鉴定书，提出如下鉴定意见：
1、医院的诊断和治疗基本符合涂阴肺结核临床诊断的标准以及进行诊断性抗结核治疗的要求。医院存在医疗过失行为：鉴别诊断考虑不够周全，未能行肺部增强CT以排除肺结核合并肺癌的可能，未能对患者进行治疗后复查和评估，为进一步诊断和治疗提供依据。医院存在医疗过失行为：经过8月余的抗结核治疗无效，且出现颅内病灶，未能考虑到肺部肿瘤有颅内转移的可能。
2、根据医患双方提供的现有鉴定资料，鉴定专家一致认为患者肺结核的临床诊断是成立的，没有误诊。鉴于目前医患双方均未能提供患者原发灶的病理学诊断依据，不能确诊患者为肺癌，亦不能确定颅内转移癌是由肺部病变引起。鉴定组专家综合分析认为，医院的医疗行为与患者所诉的损害后果之间无因果关系。
3、此案不构成医疗事故。另福田区法院查明，余某医院的住院病案首页明确载明右肺癌脑转移。医院入院记录（第一次）载明的实验室检查及特殊检查结果认为，右上肺上叶后段肿物考虑为周围型肺癌。以上诊断结果均为影像学诊断。即肺部肿瘤缺乏病理学诊断依据。
一审法院认为，深圳市医学会、广东省医学会的鉴定意见存在自我矛盾之处。主要表现为，广东省医学会明确指出，医院经过8月余的抗结核治疗无效，且出现颅内病灶，未能考虑到肺部肿瘤有颅内转移的可能。该表述给出了原告存在肺部肿瘤结论。此外，医学会结论在指出医院和医院的诊疗行为存在过失的同时又称肺结核的诊断正确；另一方面又承认存在脑癌系肺癌转移的可能。法院进一步认为，医院在诊断原告存在肺结核临床医学表现的同时未能进行进一步的检查，明确排除原告罹患肺癌的可能。医院经过8月余的抗结核治疗无效，且原告出现颅内病灶的前提下未能考虑到肺部肿瘤有颅内转移的可能。医院的病理学诊断结果明确为脑部转移性大细胞癌，部分腺癌分化；影像学诊断为肺癌伴纵膈淋巴结肿大的临床医学结论。可以确定，两级医学会在描述三被告的诊疗过程医院的治疗过程和影像学诊断结论予以了回避。但在指出被告的医疗过失方面又实质医院的诊断结论，认定了原告存在肺部肿瘤的结论。医学会得出损害后果与诊疗行为不存在因果关系的主要依据系强调原告与被告均缺乏病理学依据故不能确定脑癌系肺癌转移。
法院进一步分析认为，医学虽然存在一定未知领域，医学诊疗也是医生依据医疗知识和经验进行高度盖然性的判断进而检查求证的过程。但是，医院的明确性诊断结论结合医学会关于被告过失行为的描述，被告医院和医院此前诊疗行为的过失明显。被告以医学的存在未知领域和医学的复杂性来否定明确的诊疗结论依法无据。据此，医院的影像学和病理学结论，结合医学会关于被告存在医疗过失的意见，采信原告关于其脑癌系肺癌转移所致的主张。
法院进一步认为，《侵权责任法》明确规定医务人员在诊疗活动应当尽到当时医疗水平相应的诊疗义务。鉴于医院和医院医院。按照医院的医疗水平，应当能够对原告的所谓肺结核的临床表现存在多种可能性作出分析判断，进而加强检查；而医院应当能够在原告经过肺结核治疗多日后仍无好转的迹象后经过合理检查，确认的肺部病变存在肺癌的可能。故法院确定医院和医院在诊疗期间存在未能尽到其医疗水平相应的诊疗义务。被告医院和医院应当对其诊疗过程的不足导致原告不能对肺癌进行早期诊断，进而出现癌细胞的脑转移的损害后果承担相应的赔偿责任。根据本案治疗过程的实际情况，医院对原告的过失较医院为轻，法院酌情确定医院对原告损害后果承担30%的赔偿责任，医院对原告的损害后果承担70%的赔偿责任。
关于医院的赔偿责任问题。法院认为，医院，其医疗设备有限且原告并未在该院住院治疗，医院采信的肺结核结论和诊疗措施的部分来源医院的诊断结论，医学会也明确其诊疗行为不存在过失。故福田区医院无需对原告的损害承担赔偿责任。
一审法院基于以上分析，判令医院赔偿原告余某.05元、判令医院赔偿原告余某.79元，福田区医院不承担赔偿责任。
医院和医院对判决结果不服，向深圳市中级人民法院提起上诉，深圳中院经审理，最终对一审判决予以维持。
律师评析
本案有趣的地方在于，深圳市医学会和广东省医学会的两级医疗事故技术鉴定结论均未能获得法院认可，两级医学会均认为医院关于肺结核的诊断明确，在描述医院的诊疗过程医院的治疗过程和影像学诊断结论予以了回避。但在指出被告的医疗过失方面又医院的诊断结论，认定了原告存在肺部肿瘤的结论。医学会得出损害后果与诊疗行为不存在因果关系的主要依据系强调原告与被告均缺乏病理学依据，尚无法明确判断患者脑转移癌的原发灶部位，故不能确定脑癌系肺癌转移。
根据深圳中院审理查明的事实，年12月11日，医院对余某作了PET-CT检查，显示余某“右肺上叶后段有肿物”，其后医院进行放疗、化疗和分子靶向治疗，该院诊断为“右肺癌、脑转移（转移性大细胞癌、部分腺癌分化）Ⅳ期。”。年5月28日，余某在医院作了强化CT扫描，其胸部高清晰度螺旋CT扫描显示，余某胸部未见明显钙化。年6月12日，医院出具一份《出院记录》，在“住院治疗经过”·中载明：余某于年6月10日在CT引导下行肺占位活检穿刺术，手术顺利，病理结果电话回报，余某不支持肺结核诊断。
因此，根据医院的出院记录，医院关于肺结核的诊断应属误诊。余某存在脑转移癌诊断已经明确，原被告双方均无争议，那么该转移癌是从哪里来的呢？余某身体出了肺部、脑部以外并无其他不适，除了肺癌脑转移以外，是否还能有其他可能呢？我觉得这个问题应该让医学会的专家进行回答，可惜的是，在二审审理期间，经深圳市中级人民法院通知鉴定人员出庭作证，两个医学会均未派员出庭。
“不构成医疗事故，但诊疗过程存在诸多不足，医疗行为与损害后果之间不存在因果关系”，这是医学会医疗事故技术鉴定结论中的惯用术语。这种表述方式在司法实践中大受诟病，难道医疗机构在诊疗过程中存在的诸多不足就跟损害后果真的一点关系都没有？具体到本案中，在后期病理学检查并不支持肺结核，医院的诊断存在明显误诊，并且肺部病灶已经发生脑转移的情况下，省市两家医医院站台，这样得出的鉴定结论未能获得人民法院认可也实属必然。实际情况是，最终福田法院判决医院承担了患者全部损害赔偿比例，院方对判决不服提出上诉，也被深圳中院全部驳回。
医院将医学会鉴定结论中自相矛盾的问题解释为鉴定专家态度的严谨以及医学的复杂，并且认为法院作为不具有医学专业知识的人员，通过法律思维来否定医学专业意见缺乏科学性和客观性。笔者认为，医院的这种观点属于本末倒置，没有搞清楚法院判决和鉴定结论之间的关系。鉴定结论属于专家证言范畴，对鉴定结论是否采信，应当经过法庭质证以及法律规则的约束。对疾病的诊断和治疗属于医学专业知识，但是对医疗行为与损害后果之间的因果关系的判断则是一个纯粹的法律问题。虽然医疗纠纷案件中鉴定是关键之关键，但法官面对明显缺乏逻辑性的鉴定结论也应勇于否定，让审判回归审判。
我们可以进一步引申，在现在的民事审判制度中，证人，包括专家证人，出具与事实不符的证言缺乏有效的惩罚措施，部分案件的当事人、代理人在法庭调查环节，故意隐瞒事实，或者编造根本不存在的虚假情节，而法庭对此也缺乏有效的求证方法，这将导致一个简单的案件事实不清而变得极其复杂。法官在面对一个事实不清的案件，也难以下判决，导致审限的延长。
（全文完）
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