作者：江滢冯鹏程
校审：彭福华
01
病史简介
患者情况:患者李某,63岁,男性,广东人,退体职工。
主诉：因发热伴头晕、恶心、呕吐1月余于-3-18入院。
现病史
患者约1月余前无明显诱因出现发热伴寒战,热峰40.2℃,为持续性发热,服用退热药体温可降至正常,伴头晕、恶心,呕吐胃纳物多次,曾医院,予利韦林、阿奇霉素、地塞米松治疗后可短暂退热但症状反复,遂于-2-1转至广东医院,头颅MRA提示:
1．双侧基底节区、双侧大脑半球、左侧小脑半球多发异常信号,考虑感染性病变,拟脑脓肿形成,请结合临床治疗后复查；
2．双侧大脑层下、左侧基底节区多发缺血灶；
3．脑萎缩；
4．右侧大脑前动脉A1段缺如,考虑先天变异。
上腹部CT显示：
1．肝内右叶异常信号影,拟肝脓肿可能性大；
2．右肾脓肿；
3．双侧胸少许积液。
腹部彩超:肝右叶混合回声团,考虑肝脓肿可能,胆囊增大,胆汁淤积。
住院间分别予舒普深、罗氏芬、奥肖唑、美平抗感染、止吐、护肝、白蛋白、丙种球蛋白等治疗后患者热退,近1月体温正常,3天前患者出现行走不稳,为进一步诊治遂到我院就诊。/////////
既往史:40年前右食指外伤手术史,否认高血压、心脏病、糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病病史。
辅助检查:
广东医院-2上腹部CT：
1．肝内右叶异常信号影,拟肝脓肿可能性大；
2．右肾肿；
3．双侧胸腔少许积液。
-2-8头颅MRA提示:
1．双侧基底节区、双侧大脑半球、左侧小脑半球多发异常信号,考虑感染性病变,拟脑脓肿形成,请结合临床治疗后复查；
2．双侧大脑皮层下、左侧基底节区多发缺血灶；
3．脑萎缩；
4．右侧大脑前动脉A1段缺如,考虑先天变异。
-2-9腹部彩超：
肝右叶混合回声团,考虑肝脓肿可能。胆囊增大,胆汁积。
-3-12头部MRA与旧片相比,现片示:
1．双侧基底节区、双侧大脑半球、右侧小脑半球及小脑蚓部多发异常信号,增强扫描呈环形强化,病灶数量大致同前,病灶绝大部分较前略缩小,周围水肿影较前明显,考虑多发脑脓肿形成,请结合临床治疗后复查；
2．双侧大脑皮层下,左侧基底节区多发缺血灶,大致同前；
3．脑萎缩,同前；
4．余未见异常,请结合临床随诊复查。
辅助检查
02
入院检查
-3-18入院：
入院体格检查：T:36.5℃，P:88次/分，呼吸:18次/分，血压：mmHg。意识清楚，对答切题，安静面容。全身浅表淋巴结未及双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接和间接对光反射灵敏。无眼震，四肢肌张力正常，肌力5级：颈稍抵抗，keming征阳性，病理征未引出。右食指末节缺损。
实验室检查：
头颅MRA平扫+增强:
1．双侧大脑半球、基底节区及右侧小脑半球多发性病变考志脑脓肿可能，建议治疗后复查：轻度大脑镰下疝；右侧侧脑室扩张、积水；
2．老年脑；
3．头颅MRA示右侧大脑前动脉起源变异余未见明显异常；
4．头颅MRS如上斯述彩超肝胆脾胰+双肾输尿管膀胱前列腺、精嚢腺(套)：肝SS混合回声团，考虑为肝脓肿可能性大，可超声引导穿刺引流。左肝内高回声团，考虑肝血管瘤可能，建议定期复查肝无明显增大或缩小。慢性胆囊炎声像，胆汁粘稠。肝内外胆管未见扩张。胰腺超声检查未见明显异常。脾脏超声检查未见明显异常。双肾超声检查未见明显异常双侧输尿管未见明显扩张。膀胱超声检查未见明显异常。双侧精囊超声检查未见明显异常前列腺增大。头颅MR+MRS
脑脊液常规生化及涂片结果
日期
压力
白细胞
糖
氯
蛋白
隐球菌数
3-18
3-25
82
2
3.65
3.4
.7
.1
0.
0.
-
-
血糖8.41mmol/L↑、GhbA1c6.5%↑、抗甲状腺过氧化物酶抗体（aTPO）26.04IU/mL↑、甲状腺球蛋白抗体（aTG）18.54IU/mL↑、T3↓、T4、FT3、FT4、TSH、真菌D葡聚糖、CEA、CA19-9、AFP、F-PSA、PSA、凝血四项、ALT、AST、BUN、CREAT、体液免疫、ANCA、ENA谱12项等未见异。同时送西安微码生物脑脊液、肝脓肿引流物二代测序，均检出同一种病原微生物：肺炎克雷伯菌，置信度高。
脑脊液二代测序结果：
肝脓肿引流液二代测序结果：
03
最后诊断
诊断结果
1．脑脓肿
2．肝脓肿
3．2型糖尿病
04
治疗方案
治疗方案1．美罗培南(美平)2gq8h静滴
2．甲硝唑0.5q8h静滴(3.18-3.22)脑脊液二代测序结果出来后停用
3．3.26肝肿B超引导下穿刺置管引流。
05
经验与体会
脑脓肿是脑实质内的一种局灶性病变聚集，它可作为多种感染、创伤或手术的并发症而出现。细菌可通过直接播散或血行播散的方式侵入脑内[1]。直接播散在脑脓肿病例中占20%-60%[2]。菌血症性播散通常引起多个病灶[3]。脑脓肿的位置反映了播散至大脑皮层的原发感染的位置。在脑内，这些位置按照发生频率由高到低排列为[4]：脑脓肿最常见的病因为链球菌和葡萄球菌；在这些种类中，草绿色链球菌和金*色葡萄球菌最常见[5]。
神经外科手术或头部创伤后发生的脑脓肿或耳源性感染是脑脓肿的发源时，可从脑脓肿中分离出需氧革兰阴性杆菌。当分离出革兰氏阴性杆菌时，肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌、大肠埃希菌及变形杆菌最常见。较少见的病原体包括嗜泡沫嗜血杆菌、伴放射菌放线杆菌、沙门菌及肠杆菌[5,6]。肺炎克雷伯杆菌脑脓肿伴或不伴脑膜炎，可作为社区获得性原发肝脓肿相关的转移性感染的一种表现而发生。
少数原发性肝脓肿患者可发生其他部位转移性感染，或同时具有其他部位转移性感染的表现。转移性感染的最常见表现为眼内炎、脑膜炎和脑脓肿。该患者在外院及我院脑脊液培养均阴性，如何明确病原体？
二代测序有助于明确中枢神经系统感染的病原体，协助临床抗生素选择。该技术通过宏基因组技术，可达到无靶向的全病原体筛查，很大程度上解决了临床感染诊治的难题。此例患者脑脊液、肝脓肿引流液二代测序病原体均为肺炎克雷伯菌,置信度高，支持脑转移由肝脓肿转移性感染引起。初始病原体未明时我们推测脑脓肿有可能来源于肝脓肿，选择了覆盖革兰氏阴性菌、厌氧菌的美罗培南（美平）+甲硝唑抗感染治疗，二代测序结果明确病原体后单用美罗培南（美平）抗感染。
脑脓肿的治疗上根据推测的脓肿来源和革兰染色结果(若有)来制定经验性抗菌治疗方案,若未能肯定病原体时可选择覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌的抗生素。当通过培养确定了病原体后，应简化治疗方案，针对该病原体进行治疗。治疗时长，通常为4-8周[7]。应根据对临床病程和影像学检查结果的随访评估来确定治疗时长；应持续给予抗生素治疗，直到出现良好的临床反应且影像学检查结果大幅改善。
计算机断层扫描(