作者：章丽雅
编辑：谢秋玲
审阅：*丽素
病史介绍1.患儿，男，8岁，江苏海门人。
2.主诉：右侧肢体乏力2周余。
3.入院病史：患儿于入院前2周余在无明显诱因下出现右侧肢体乏力，初为右手抖动，继而出现右下肢乏力，行走不稳伴跛行。医院就诊，查头颅MRI异常。病程中患儿无发热，无恶心呕吐，无疼痛，无抽搐，无意识丧失。发病以来，患儿神清，精神可，胃纳可，大小便无异常，睡眠安稳，体重未见明显变化。
4.入院体检：体温37℃，心率90次/分，呼吸18次/分，血压/65mmHg。神清，精神可，GCS评分15分（睁眼4分+语言5分+运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射正常对称，双侧眼球活动好，无震颤。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，口角稍左斜，伸舌右偏。颈软，克氏征、布氏征（-）。双侧膝反射存在，右侧巴氏征（+）、左侧（-）。脊柱四肢无畸形，左侧上下肢肌力V级，肌张力稍弱，右侧上下肢肌力IV+级，肌张力未见明显异常。心肺腹查体未见阳性体征。
5.外院检查：
外院头颅MRI（/03/05）：脑桥左侧、左侧丘脑、基底节，左侧顶叶异常信号。
6.既往史、个人史、家族史：无特殊。
入院后检查血常规：WBC17.19x10^9/L，N5.07x10^9/L，E5.5x10^9/L，Hbg/L，PLTx10^9/L。
粪常规+OB、尿常规：正常。
肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、心肌酶、血气分析、PCT、细菌内*素、真菌葡聚糖、凝血常规、输血前测试、血THCG、维生素系列：正常。
肿瘤标志物：AFP、CEA、CA-19-9、前列腺特异抗原、游离PSA、F-PSA/T-PSA、CA-、CA-15-3、CA、CA、CA50、SCC、B2-MG均正常。
铁蛋白：正常。
神经烯醇化酶：67.80ng/ml↑；CA：30.84IU/ml↑。
乳酸：4.50mmol/L↑；血氨：35.00umol/L↑。
脑脊液生化及常规（/03/13）：WBC1x10^6/L，糖3.0mmol/L，氯化物mmol/L，蛋白.1mg/L；
脑脊液涂片及培养：均阴性。
心电图及胸片：未见异常。
头颅CT平扫（/03/09）：左侧基底节区、左侧丘脑及左侧顶叶皮层下多发结节伴周围水肿改变，建议MR增强进一步检查。
头颅MRI增强+DWI（/03/11）：左侧基底节区、脑桥左侧、左侧额叶及左侧枕顶叶多发占位，考虑IV级胶质瘤可能性大，非典型生殖细胞待排。
入院后治疗经过患儿拟“颅内多发占位”收入我院儿神经外科。入院后完善相关检查，结合病史及头颅MRI结果，考虑颅内胶质瘤可能，予以完善术前准备，于年3月13日全麻下行导航引导下左侧额叶病变穿刺活检术:术中左侧额叶肿瘤中心区域及其浅部1cm区域各取4枚穿刺组织条，术中冰冻提示“轻度胶质细胞增生”。术顺，术后予抗炎、止血、补液对症支持治疗，患儿一般情况好，能行走，能言语。
患儿术后第6天出现右手不自主活动，儿神经内科会诊后予以口服丙戊酸钠缓释片对症处理，效果不佳。当日组织病理学结果回报“丘脑肿瘤”活检(/03/19)：见少量脑组织，局部胶质细胞，偶见钙化和个别炎症细胞，请结合临床和影像学改变。次日患儿突发失语，吞咽困难，不能进食，尿失禁，双侧肢体乏力加重，肌力明显下降，右侧肢体肌力II级，左侧肢体肌力III级，急查头颅CT平扫(/03/20)："左侧额叶基底节区肿瘤穿刺活检术"后，左侧基底节区、左侧丘脑、脑干及左侧顶叶皮层下多发占位，左侧基底节区病灶伴出血可能，遂予以止血、脱水、补液、扩容、支持等治疗，并予以留置胃管，鼻饲饮食。患儿于2日后出现间歇性发热，体温波动于38.1℃-39.4℃，予以头孢曲松抗感染治疗，效果欠佳。
讨论1.患儿右侧肢体瘫痪，如何鉴别诊断？
患儿以肢体乏力起病，头颅CT及MRI提示颅内多发占位，入院后行颅内活检，术中冰冻提示“轻度胶质细胞增生”，术后病情突然加重，双侧肢体肌力下降，右侧肢体肌力II级，左侧肢体肌力III级，伴失语，吞咽困难，尿失禁，后又出现发热，头孢曲松治疗效果不佳。结合病史、体检及检查结果，患儿右侧肢体偏瘫需要从以下几点进行鉴别：
（1）肿瘤：患儿头颅MRI增强+DWI(/03/11)提示左侧基底节区、脑桥左侧、左侧额叶及左侧枕顶叶多发占位，考虑IV级胶质瘤可能性大，非典型生殖细胞待排。虽然组织病理学结果回报见少量脑组织，局部胶质细胞，偶见钙化和个别炎症细胞，并未明确肿瘤诊断，但是不能完全排除，需要复查头颅、脊髓MRI，对活检组织进行进一步检查以明确。
（2）出血：患儿病情加重突然，急诊头颅CT平扫(/03/20)提示"左侧额叶基底节区肿瘤穿刺活检术"后，左侧基底节区、左侧丘脑、脑干及左侧顶叶皮层下多发占位，左侧基底节区病灶伴出血可能，故需考虑出血加重引起，积极止血等对症处理后复查头颅CT或MRI并观察病情变化可助鉴别。
（3）感染：患儿入院时体温正常，术后出现发热，需考虑颅内感染可能，应复查脑脊液相关检查，积极寻找病原，以助鉴别。
患儿完善了颈椎MRI增强(/03/21)：未见明显异常。复查头颅MRI增强+DWI(/03/23)：右侧基底节区、半卵圆中心、颞叶急性梗塞，建议复查，左侧基底节区、脑干、额叶及左侧顶叶异常信号，左侧额叶穿刺术后改变。影像表现未提示肿瘤或出血依据。患儿完善脑脊液(/03/25)检查提示WBC0x10^6/L，糖3.25mmol/L，氯化物mmol/L，蛋白mg/L，细菌、嗜血杆菌、真菌（-）。虽然脑脊液未提示颅内感染依据，但患儿术中脑组织病理学结果(/03/25)回报：见少许脑组织，小灶变性、坏死，周围伴肉芽肿性炎，多核巨细胞反应，较多嗜酸性粒细胞及散在淋巴-浆细胞浸润；坏死组织及多核巨细胞内见可疑微生物（如真菌等）感染，建议行相关实验室检查。免疫组化结果：KI67（5%+），P53（-），AE1/3（-），EMA（-），SYN（-），CGA（-），NeuN（-），NF（-），S（-），OLIG2（-），PGP9.5（+/-），GFAP（-），IDH1（-），BRAF（-），H3K27M（-），ATRX（+），INI-1（+），H3K27ME3（+），CD34（脉管+），CD（+），PGM1（+），KP1（+），CD3（散在+），CD20（个别+），CD99（+/-），CD1a（-），Langerin（-）特殊染色结果：抗酸染色（-），PAS（个别+）。患儿外送脑组织病理报告于/04/04回报：左丘脑、基底节区霉菌性肉芽肿性炎（酵母菌属可能）。
综上，结合患儿病史、神经系统症状体征突然加重伴发热，头孢类抗感染效果不佳，脑组织病理报告提示真菌感染表现，故诊断考虑：颅内真菌感染性病变。为进一步明确感染病原及治疗，患儿于年4月6日转入儿感染科。
2.患儿考虑颅内真菌感染，如何进一步明确病原？
患儿术前术后多次脑脊液检查均未见明显异常，真菌涂片和真菌培养均阴性，未发现真菌感染依据。由于脑脊液直接涂片及接种往往无法查到真菌，可能原因为标本内菌量较少。与微生物室沟通后，除进行常规“真菌培养及鉴定”流程外，拟同时加做脑脊液血培养瓶增菌流程。为了进一步提高真菌检测阳性率，我们同时外送脑脊液标本进行高通量基因检测。
患儿于年4月8日复查腰穿，脑脊液常规及生化示：WBC62x10^6/L↑，糖4.52mmol/L，氯化物mmol/L，蛋白mg/L，LDH20U/L，IgG59.3mg/L，IgA4.46mg/L，IgM2.53mg/L，ADA2U/L，细菌、嗜血杆菌（-），真菌涂片（+），支持真菌感染诊断。
/04/11脑脊液感染病原高通量基因检测回报：皮炎外瓶霉(见下)。
/04/15脑脊液增菌培养回报：皮炎外瓶霉(见下)。
脑脊液培养菌落形态（皮炎外瓶霉生长）
至此，微生物室脑脊液培养结果与二代测序结果相互验证，终于揪出了幕后黑手：皮炎外瓶霉，病原学诊断明确。
3.患儿8岁为何突发颅内真菌感染？
患儿既往体健，无特殊基础疾病，为进一步明确患儿发生颅内真菌感染的原因，我们完善了医学全外显子基因检查。年5月21日外送基因检查回报：CARD9突变。CARD9基因突变已知与真菌感染关系密切，包括皮炎外瓶霉感染，这也从基因学角度解释了患儿发生真菌感染的高危因素。
对因治疗显疗效患儿转入儿感染科后，自年4月7日起予以两性霉素B脂质体静滴，由0.5mg/kg/d起始，每天加量逐渐至3mg/kg/d维持量；联合氟胞嘧啶1g(按q6hpo)。次日患儿即热退，后未再出现发热。患儿经治疗后病情缓慢好转，偶可发出声音，肢体逐渐可活动，左手可抓握物品，可自行进食牛奶，可少量吞咽半流质。
年4月16日患儿复查头颅MRI增强+DWI：左侧基底节术后表现，两侧大脑多发异常信号，结合临床符合感染性病变，建议治疗后复查；复查脑脊液：WBC0x10^6/L，糖3.52mmol/L，氯化物mmol/L，蛋白.4mg/L，LDH1U/L，IgG25.1mg/L，IgA2.4mg/L，IgM0.97mg/L，ADA2U/L，细菌、嗜血杆菌（-），真菌（-）。结合患儿临床表现好转，脑脊液白细胞降为0，真菌培养转阴，提示抗真菌治疗有效。
由于皮炎外瓶霉属于少见菌，其抗菌药物敏感性试验尚无法常规开展，因此需要结合临床疾病特点，经验性用药效果，文献及指南相关内容及治疗建议等综合考虑。在复习相关文献后，于年4月18日起加用伊曲康唑口服联合抗真菌。由于抗真菌治疗疗程长，故急性期后可选择分子量小、可渗透血脑屏障以及进入细胞内的抗真菌药逐渐口服序贯，并定期复查头颅MRI、脑脊液、肝肾功能等情况，及时调整治疗。
背景知识介绍皮炎外瓶霉(Exophialadermatitidis)，又名皮炎王氏霉(Wangielladermatitidis)，是一种会分泌黑色素的外瓶霉属真菌，可引起暗色丝孢霉病、皮下黑色真菌症和着色芽生霉菌症等1。皮炎外瓶霉是一种具有酵母样和菌丝生长状态的暗色真菌，与其它暗色真菌一样，其细胞壁上呈现有黑色素，使其在恶劣环境中存活增加，其它致病力包括耐热性、粘附、产细胞外多糖荚膜和形成生物膜2。皮炎外瓶霉表型鉴定因其多形性特性而受到限制。rDNA内部转录间隔区(ITS)的序列数据对于种类诊断是可靠的。此外，使用蛋白质量指纹图谱(MALDI-TOFMS)进行蛋白质组学鉴定已被描述为鉴定皮炎外瓶霉的有效方法3,4。
皮炎外瓶霉感染被分为浅表感染；皮肤和皮下疾病；全身性深部感染。皮肤和皮下感染通常直接通过皮肤进入。深部感染的感染途径并不是完全能明确的。当其进入血液时，可能引起全身性播散，通常为嗜神经性的感染，可伴有深部器官受累(心内膜炎，肺炎，特别是脑脓肿)5。但是深部感染并不一定伴有真菌血症。侵袭性皮炎外瓶霉感染是罕见的，有时会报告由于受污染的药品、直接医源性接种而爆发感染6,7。年曾报道了有关污染的甲基强的松龙醋酸盐进行硬膜外腔内、关节腔内注射引起的脑膜炎或关节炎的爆发8。大多数侵袭性病例报道见于亚洲，约70％的患者免疫功能低下，死亡率高达80％9。研究发现CARD9基因缺陷是既往健康个体发生威胁生命的侵袭性真菌感染的基因基础，CARD9相关的致病真菌属于子囊菌纲，如共生念珠菌、腐生毛癣菌、曲霉菌、甁霉菌、外甁霉菌等，无论多大年龄的健康个体发生无法解释的侵袭性真菌感染，都应进行遗传性CARD9缺陷的基因检测10。
皮炎外瓶霉在制备接种物时具有独特的问题（酵母和霉菌相都存在于混合群体中的相同菌落中）。此外，由于皮炎外瓶霉增长缓慢，无法确定理想的阅读时间。没有确定的MIC折点来解释标准化的敏感性结果，关于皮炎外瓶霉的药物敏感性实验的信息是非常有限的，并且显示非常宽的MIC区间(MIC范围，mg/L)：特比奈芬(0.06-0.5)；两性霉素b(0.01-1)；伊曲康唑(0.03-0.5)；伏立康唑(0.06-1)；泊沙康唑(0.-0.25)；艾沙康唑(0.03-1)；氟康唑(2-32)；棘白菌素(0.03-16)，5-氟胞嘧啶显示出非常高的MIC(范围8-64mg/L)11。对于抗皮炎外瓶霉治疗，建议进行药敏试验以指导治疗，选择具有最低MIC和良好渗透部位的药物。
在亚洲人群中，尤其是中国及日本，皮炎外瓶霉常具有嗜神经性，可侵犯中枢神经系统，虽发病罕见，但往往病情凶险，致死率高，预后极差。我国曾有皮炎外瓶霉致中枢神经系统感染的病例报道，其中主要是成人患者，儿童患儿仅2例，虽经积极治疗，却仍然死亡。皮炎外瓶霉所致中枢感染药物治疗效果差，目前推荐治疗药物主要有伏立康唑、泊沙康唑，可根据血药浓度和治疗效果增加用药量。
思考这是一例因肢体乏力就诊的患儿，最初依据影像学结果诊断为“脑肿瘤”，后通过脑脊液增菌培养结果及二代测序结果明确诊断为皮炎外瓶霉所致中枢神经系统感染。皮炎外瓶霉致中枢神经系统感染在儿童极为罕见，预后极差，诊治经验十分不足，诊断难度大。该患儿明确诊断后予以两性霉素脂质体联合氟胞嘧啶治疗，从临床表现评估治疗有效，但是皮炎外瓶霉所致中枢感染需要长期治疗，患儿的远期疗效及预后目前尚不可知，需要进行长期随访以明确。通过本病例的学习，有助于提高临床医生对皮炎外瓶霉所致的中枢神经系统感染的诊疗水平，减少漏诊，避免误诊。
参考文献：1.ChenZ,MartinezDA,GujjaS,etal.Comparativegenomicandtranscriptomicanalysisofwangielladermatitidis,amajorcauseofphaeohyphomycosisandamodelblackyeasthumanpathogen.G3(Bethesda);4(4):-78.2.KirchhoffL,OlsowskiM,ZilmansK,etal.Biofilmformationoftheblackyeast-likefungusExophialadermatitidisanditssusceptibilitytoantiinfectiveagents.SciRep;7:.3.KondoriN,ErhardM,Welinder-OlssonC,GroenewaldM,VerkleyG,MooreER.Analysesofblackfungibymatrix-assistedlaserdesorption/ionizationtime-of-flightmassspectrometry(MALDI-TOFMS):species-levelidentificationofclinicalisolatesofExophialadermatitidis.FEMSMicrobiolLett;(1):1-6.4.BormanAM,FraserM,SzekelyA,Lar