JohnW.Wilson,MD
Nocardiosis:updatesandclinicaloverview.
MayoClinProc.Apr;87(4):-7.
临床表现
偶尔，可在无明显呼吸系统感染患者的呼吸道内分离到奴卡菌。无明显肺部感染表现而分离到奴卡菌，见于伴基础结构性肺病患者，如支气管扩张和囊性纤维化，应谨慎解释。免疫抑制患者分离到奴卡菌需特别重视，特别是存在临床或肺部影像学异常的患者。
肺外奴卡菌病较为常见，可通过血行播散，或坏死性肺炎播散到临近的胸膜、心包、纵膈和腔静脉。肺外奴卡菌病的特征性表现是脓肿形成，可类似化脓菌感染的过程或进展为慢性肉芽肿或混合进展为炎性肿块。中枢神经系统是肺外奴卡菌病最常见的部位，一项研究中占44%以上。患者可有1个或多个脑脓肿，可表现为头痛、恶心、呕吐，癫痫或意识状态改变。神经系统症状常渐进性出现，但偶尔也可急性起病快速进展。脑奴卡菌病常伴肺部疾病，但也可有孤立的脑奴卡菌病。在免疫正常人群，脑奴卡菌病少见，可类似于脑肿瘤或脑梗死。对于伴发神经症状、重度肺奴卡菌病或显著的免疫抑制患者，应完善中枢神经系统的影像学检查。
原发皮肤软组织奴卡菌病可由污染的土壤累及破损的皮肤所引起。与其他类型奴卡菌病不同，原发性皮肤感染常发生在免疫正常宿主。侵及皮肤后，可形成表皮的脓肿或局部毛囊炎。皮肤奴卡菌病与金*色葡萄球菌或链球菌引起的软组织感染相似；然而，这种类型的奴卡菌病常是无痛的。感染可播及局部淋巴结，导致单个或多个淋巴结病变。皮肤淋巴性奴卡菌病，由于与孢子丝菌病具有相似的临床表现，常被称为孢子丝菌样奴卡菌病。严重病例，足分支菌病可形成窦道。巴西奴卡菌是引起皮肤病变最常见的奴卡菌种，特别是进展性皮肤淋巴性疾病。而星形奴卡菌和豚鼠耳炎奴卡菌偶尔同样可以引起皮肤病变。
奴卡菌血症并不常见。一项对奴卡菌血症的回顾性研究显示，64%的患者伴发肺奴卡菌病，28%的患者伴发皮肤奴卡菌病，以及19%的患者伴发中枢神经系统奴卡菌病。已有中心静脉置管导致奴卡菌血症的病例报道。同样有奴卡菌和革兰阴性杆菌多种微生物血流感染的报道。血流播散性奴卡菌病可导致眼部（角膜）、心脏瓣膜、肝、脾、肾上腺、甲状腺及其它器官组织感染。
治疗推荐
由于缺乏前瞻性对照研究的数据，奴卡菌的主要治疗仍无明确的推荐。理想的抗微生物治疗方案并未确定。奴卡菌在体外表现出不同的药物敏感类型，因此，奴卡菌的管理必须要个体化。临床实验室标准协会（TheClinicalandLaboratoryStandardsInstitute）已经发表了奴卡菌和其它需氧放线菌的抗微生物敏感试验的推荐意见。临床上分离到的奴卡菌需完善药物敏感性检测，以指导治疗决策。对主要奴卡菌属的药物敏感类型见表2。
包括磺胺嘧啶和磺胺异噁唑在内的磺胺类药物，尽管只具有抑菌活性，但在奴卡菌的治疗已有50年的历史。尽管甲氨苄氧嘧啶的具体益处仍未明确，但甲氨苄氧嘧啶-磺胺甲噁唑(Trimethoprim-sulfamethoxazole,TMP-SMX)是美国最常用的磺胺类药物。甲胺苄胺嘧啶5-10mg/kg/d，分两次给药，或磺胺甲噁唑25-50mg/kg/d，可使磺胺类药物的血清浓度在-μg/ml。大剂量复方新诺明的不良反应比较常见，包括骨髓抑制、肝*性和肾功能不全。复方新诺明对大多数奴卡菌属都具有抗菌活性。然而，豚鼠耳炎奴卡菌（Notitidiscaviarum）常对TMP-SMX耐药，新型奴卡菌和鼻疽奴卡菌（Nfarcinica）偶有耐药。
其它对奴卡菌具有抗菌活性的药物有：阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、头孢曲松、头孢噻肟、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、替加环素和阿莫西林克拉维酸。亚胺培南抗奴卡菌属的活性要强于美罗培南或厄他培南。厄他培南不应作为亚胺培南或美罗培南的替代治疗用药。四环素类药物中，米诺环素的抗奴卡菌属活性最强，可作为对磺胺类药物过敏患者的口服治疗用药。替加环素在体外表现出了对大部分奴卡菌属的抗菌活性。氟喹诺酮类药物中的莫西沙星，在体外对星形奴卡菌复合体有相当的抗菌活性。
恶唑烷酮类药物利奈唑胺（Linezolid）对已知的所有奴卡菌种都具有非常好的抗菌活性，并且已成功的用于播散性奴卡菌病和中枢神经系统奴卡菌病的治疗。利奈唑胺的不足包括其昂贵的费用和明显的*性反应，包括骨髓抑制、周围神经病变以及乳酸酸中*。
阿莫西林克拉维酸对星形奴卡菌、鼻疽奴卡菌和巴西奴卡菌（Nbrasiliensis）的大多数菌株具有中等抗菌活性，但对新型奴卡菌、豚鼠耳炎奴卡菌和Ntransvalensis的大多数菌株无抗菌活性。奴卡菌种中，鼻疽奴卡菌、巴西奴卡菌和豚鼠耳炎奴卡菌易出现高水平的多重耐药。
联合用药可获得更好的抗菌活性，可选方案有亚胺培南联合头孢噻肟、阿米卡星联合复方新诺明、亚胺培南联合复方新诺明，阿米卡星联合头孢噻肟或阿米卡星联合亚胺培南。在小鼠模型的研究中，与复方新诺明相比，阿米卡星联合亚胺培南在治疗脑和肺奴卡菌病中的有效率更高。对于大多数奴卡菌病类型，初始治疗建议给予联合方案。对于中枢神经系统奴卡菌病患者，需选择神经系统穿透性好的药物，如复方新诺明和头孢曲松。对于重症奴卡菌病患者，可从三联治疗中获益，如联合利奈唑胺。联合治疗需持续至患者临床情况缓解，并且得到奴卡菌属鉴定和药物敏感性信息确证。随后单药治疗可能即可足够。多需延长治疗疗程，以降低疾病复发风险。对于患肺部或多灶性（非CNS）奴卡菌病的免疫正常人群，抗感染治疗可持续6-12个月。而对于免疫抑制人群或伴CNS奴卡菌病患者，需在适当的临床监测下至少治疗12个月。
复方新诺明在预防肺孢子菌肺炎方面表现出有效的预防效果，同样可以降低奴卡菌感染的风险。每日预防剂量的复方新诺明可非常可靠的预防奴卡菌病，并且可减少进展期HIV感染患者奴卡菌病的发病率。双倍剂量1周2次口服或单倍剂量一周3次口服的间断口服TMP-SMX方案，预防奴卡菌感染的效果较差。而间断性口服复方新诺明预防奴卡菌病的作用较弱。间断口服复方新诺明预防奴卡菌感染的患者，发生奴卡菌感染后，可对复方新诺明仍然敏感。
总结
随着实体器官移植或造血干细胞移植患者、血液和实体肿瘤以及自身免疫性疾病患者的增多，接受免疫抑制治疗的患者也在增多，奴卡菌仍然是一类重要的病原体。虽然这类病原体可使适当的宿主罹患严重的恶性疾病，但早期识别和适当的初始治疗可获得较好的转归。
（陈勇，医学硕士，河北医院感染内科）
陈勇译