无植入物神经外科手术部位感染监测，30天够吗？
检索：陈松婷
翻译：马江涛
审核：张向君
研究背景
手术部位感染（SSI）是常见的术后并发症，尤其在神经外科患者中发病率较高。神经外科SSI是指围手术期（个别情况下在围手术期以后）发生在切口或深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、脑膜炎）。美国疾病控制中心建议对未行植入物的神经外科手术病例进行为期30天的SSI调查。监测时间过长显然不具成本效益，但该定义中30天的监测时段是否足以评估神经外科SSI的真实发病率呢？如何平衡这一矛盾并建立一种适合神经外科SSI的评估方案，本研究就这一问题展开论述。
研究方法
本研究于年10月至年4月对英国索尔福德皇家基金NHS信托基金会（SRFT）神经外科中心进行的所有神经外科手术（n=）进行了调查和随访。排除标准包括经蝶窦内镜手术、慢性硬膜下血肿钻孔和植入手术。调查提供了SSI的发病例数、术后SSI的发生时间，微生物培养情况以及后续再次手术的需求。计算从手术到发生SSI的平均时间，并用风险函数进行了分析。
SSI监测方案要求手术后的住院患者每日进行复查，并在术后30天进行常规随访。如果条件允许，术后30天的随访可通过预约诊所或电话咨询或者向出院患者邮寄问卷（PDpQ）的形式来进行，其后的电话随访可以证实PDpQ的结果。此外，调查神经外科每日转诊数据库、再次入院记录和电子病历系统。通过一名专科护士协调并定期检查电子病历，再入院数据库和转诊数据库。对所有开颅手术病例进行了持续一年的监控。
结果
1、人口学资料
共调查例（男性例，女性例）开颅手术，共发现86例（2.4％）SSI。
表1.本研究中该地区的人口统计数据。
2、微生物学特征
大多数SSI病例未检出致病微生物，n=40（46％）。检出的微生物中，以金*色葡萄球菌最常见，n=32（37.2％），其次为革兰氏阴性杆菌n=11（12.8％）。革兰氏阴性杆菌中大多数为大肠埃希菌n=5，还包括阴沟肠杆菌n=3和其他较罕见的微生物菌群包括类白喉菌属和克雷伯氏菌。对比初次手术后30天内、31–50天内或超过51天内培养的细菌种类未发生显著改变。
表2.该表显示了分离培养用于确诊手术部位感染的微生物。
3、SSI发生时间
SSI的评估在手术后第2天至第天内进行。其中54例（62.8％）SSI发生在术后30天内。该研究中首次临床诊断为SSI的平均天数为53天（标准差为82.1）。从手术日期算起，75％的病例SSI出现在术后49天之内，其中第30-49天之间发生11例（12.8％）。在监测的30天期限之外，共确诊32例（37.3％）SSI。图1展示了SSI计数随时间变化的危险函数。该系列中需要再次手术的病例数为56例（65％）。SSI相关手术包括清创术、骨瓣切除术和脓肿清除术。在30天后需要进行手术清创的病例中有22例发生了SSI（26％）。图2显示了初次手术后30天内、31-50天之间和51天后的手术干预情况。
图1.展示了SSI计数随时间变化的危险函数。
图2.初次手术后30天，31-50天和51天的时间段内的手术干预。
讨论
本调查旨在研究神经外科手术后发生SSI的若干问题，其中最主要的是针对ECDC和CDC提出的当前PDS（出院监控）流程。研究共随访例病例，其中86例发生SSI，总发生率为2.4％，这与该领域其他研究结果相当。而本研究有一项重要发现，在此86例SSI病例中，37％（n=32）并没有发生在PDS（出院监控）规定的30天之内。此外，研究还发现许多SSI病例需要再次手术干预。本调查中，大量病例的微生物学检测中未见细菌生长，考虑可能与入住神经外科之前就开始抗生素治疗或对SSI的不正确诊断有关。
其他外科领域的许多类似研究表明，按照PDS程序（如问卷调查，电话采访和临床复查）进行调查的SSI发生率相近。可能是由于这一研究范畴中大多数SSI均能被监测出来，所以多数研究并未将随访期延长至30天以上。神经外科疾病的性质决定了SSI出现的时间较晚且症状各异，如果不及时治疗，其发病率和死亡率可能会更高。鉴于神经外科SSI的时间、性质和后果与其他外科的SSI显著不同，因此我们认为采用不同形式和PDS时段来评估神经外科SSI的建议也是合理的。
然而，由于PDpQ的反馈率低以及某些患者未参加随访，本研究中的SSI实际发生率可能会被低估。调查中SSI被发现大部分是由于患者在急诊科或病房门诊就诊。若患者复诊时选择其他单位或医疗机构则会遗漏一部分SSI。因此，通常不推荐患者去一般诊疗机构或其他二级医疗机构，而是重新安排患者到当地的神经外科机构复诊，从而减少遗漏SSI病例的可能性。
该调查的数据表明，随访30天不足以检测出大多数SSI。而ECDC推荐的90天PDS方案可以检测出该人群中87％的SSI病例。此监测程序仍存在大量病例未被发现，其中包括很多需要再次手术干预的SSI病例。对非植入神经外科手术SSI监测范围的扩大可能会对医疗保健系统内有限的资源产生重大影响，医院诊疗时间和医疗资源的负担大大增加。如果高度怀疑SSI且需要进一步评估，初级医疗保健服务包括神经外科的知识培训和绿色通道则是一种经济有效的监测途径。
结论
及时全面地监测SSI在识别SSI的总体发生率、减少并发症和医疗保健相关费用方面至关重要。以往诊断非植入手术SSI通常采用30天PDS方案，但本研究发现30天的随访期是不够的。对神经外科手术病例进行更长时间的监测更能推测SSI的真实发生率。本研究建议将非植入性神经外科手术的PDS期限延长至50天，以便更好地了解SSI的整体情况，此外还可以发现大量需要再次手术干预的病例。
文献来源：GrundyTJ,DaviesBM,PatelHC.Whenshouldwemeasuresurgicalsiteinfectioninpatientsundergoingacraniotomy?Aconsiderationofthecurrentpractice.BrJNeurosurg.Jul29:1-5.
图文编辑：小小
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