医院神经内科杨小艳蒋盼
癫痫是一种慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征,以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征,这一病症严重影响患者的日常生活。其中颅脑外伤后产生的癫痫（PTE）是脑外伤后最严重的并发症之一。有报道称57%癫痫患者的病因与脑外伤相关。癫痫不仅在外伤后早期阶段影响着患者的死亡率和预后等,也可能因为外伤形成持续数年的癫痫病灶,从而持续影响患者的生活质量。脑外伤后癫痫发作可分为：（1）即刻癫痫,通常定义为脑损伤后24小时内发作；（2）早期癫痫,脑损伤后不到1周的发作；（3）晚期癫痫,发生于伤后1周以上。由于单次创伤后癫痫复发风险高于80%，大多数研究者认为单次晚期创伤后癫痫发作即可诊断为创伤后癫痫。一、危险因素外伤性脑损伤严重程度是PTE最重要的危险因素，重度、中度、轻度颅脑损伤者发生PTE的风险，分别是一般人群的29、4、1.5倍，有资料报道重度颅脑损伤者PTE发生率高达40％～50%。轻中重型颅脑损伤患者PTE发生率，随颅脑损伤程度的加重而升高，同时认为脑挫裂伤血肿晚期PTE发作的危险性最大。开放性颅脑损伤是PTE另外一个重要的危险因素，其PTE发生率为39.73％，明显高于闭合性颅脑损伤的5.64％，尤其对于有硬脑膜穿透性损伤的患者，其早晚期PTE发生风险最大、持续时间最长。主要原因可能为硬脑膜破裂者出血较多、污染较重且容易发生颅内血肿，引发感染后脑脓肿、脑实质挫伤更易形成脑膜一脑瘢痕，而该类型患者PTE发生率较高(为20％)。闭合性损伤患者预后往往好于开放性损伤。PTE可继发于脑损伤的任何部位，但脑功能区附近损伤者发生几率比非功能区高得多，一般认为越靠近大脑皮层，PTE发生的危险性越高，大脑皮层严重裂伤、皮下损伤、运动区邻近及额颞叶受损等都容易引发PTE，而中央前、后回及其邻近皮质区是最容易发生PTE的损伤部位，可能与这些部位功能区神经元及其联络网的特殊结构和功能有关。脑皮层挫裂伤患者中，顶叶损伤PTE发生率最高(占24．0％)，枕叶最低(占5．9％)，急性脑外伤后凹陷型骨折者，由于凹陷骨折片对脑组织尤其是功能区脑组织直接压迫而容易诱发PTE，其发生率明显高于无颅骨骨折和线性骨折者。有研究认为发病年龄与PTE的发生密切相关，年龄越小越容易发生PTE。未成年人发生率为20.4％，成年人为9.0％，主要原因为神经功能发育不成熟，抑制性神经反射结构不完善，皮层神经兴奋性较高，在颅脑外伤时轻度的神经元内环境变化即可引发神经元异常放电，诱发PTE，因此对这个年龄段应加强癫痫的防治。二、发病机制其发病机制目前尚未完全清楚，可能为：（1）颅脑损伤后细胞内外生化环境的改变，这是诱导癫痫（尤其是早期癫痫）发作的重要因素。外伤后血糖和有氧代谢发生变化，脑血流量下降，钾离子，乳酸等神经生化物质改变，使神经元兴奋性提高，诱发癫痫。（2）颅脑损伤后红细胞外渗，溶解和含铁血*素沉积于神经纤维网络内，与癫痫发生有直接联系。（3）脑损伤后瘢痕形成和胶质增生：外伤后脑膜脑瘢痕主要有胶原纤维，星形细胞和硬脑膜血管组织。脑瘢痕和正常脑皮质之间只有硬脑膜和软脑膜动脉的吻合，缺乏毛细血管。由于该区域缺乏毛细血管，常有缓慢进行性皮质萎缩。加之胶质增生，均成为产生致癫痫灶的重要因素。瘢痕收缩牵拉周围脑组织，从而对神经元树突产生机械性张力，而树突对这种张力很敏感，更增加该区域成为致癫痫灶的可能性。（4）颅脑损伤后兴奋性氨基酸（EAA）浓度升高与外伤后癫痫发生有关。在颅脑外伤后出现EAA大量升高，在很多动物模型及临床监测中都出现了兴奋性氨基酸在癫痫发作前后的大幅升高，有人认为其是癫痫发作的始动因素。（5）神经元和神经胶质关系的破坏：神经元-神经胶质细胞之间需然没有离子运输的重要，但是可作为一种离子缓冲系统，控制神经膜内外离子浓度水平使其保持平衡，外伤后由于这种正常平衡的破坏，导致膜电位的平衡紊乱。（6）神经细胞结构和功能受损：外伤所引起的脑原发性或继发性损伤，均可造成神经元本身或其周围的神经胶质细胞以及周围血管组织受损，从而促使神经元过度放电。（7）外伤后海马齿状回门区抑制性神经元的丢失，有资料显示在动物外伤癫痫模型中发现脑内形成两个致癫痫灶，一个位于损伤附近，一个位于海马。三、预防及治疗从脑外伤至PTE首次癫痫发作可有长达数年的潜伏期，这为PET的预防治疗提供了可能性，但对于脑外伤患者是否常规应用抗惊厥药物仍存在争议。大样本随机对照研究发现，伤后1周内常规预防性应用苯巴比妥，可以将伤后早期癫痫的发病率由14.2%降至3.6%，然而并不能预防PTE的发生。因此，美国神经外科医师联合会和神经外科医师大会（AANS/CNS）在《重型颅脑损伤管理的循证医学指南》推荐的标准治疗中，并未将苯妥英钠、卡马西平或苯巴比妥作为预防PTE的常规用药。然而众多研究表明，伤后2周内应用抗惊厥药物有效预防癫痫发作，脑外伤基金会和美国神经病学学会的指南推荐，严重脑外伤患者7天内应使用抗癫痫药物。有资料显示脂质过氧化物抑制剂，如皮质类固醇、维生素E、超氧化物歧化酶及其类似物、褪黑素、硫辛酸等能预防PTE的发生；孕酮、氯沙坦、他汀类药物可以通过抑制神经炎症反应预防脑外伤后癫痫发作；亚低温治疗和新型抗癫痫药物、细胞信号传导抑制剂以及生酮饮食等可预防PTE的发生，但其疗效尚不确定。除了药物治疗外,对于顽固性的外伤性癫痫外科治疗可以取得满意的疗效。但是手术不宜在癫痫初发后的3-4年内进行,因为有相当多患者在此期间内可以自行减少发作甚至不发作。在颅脑外伤后,患者往往有相对明确的病灶,这需结合临床症状、脑电图以及影像学检查结果确定。在药物控制不理想情况下,可以考虑手术治疗,如脑膜瘢痕的切除、多软膜下横切术,或者采用立体定向手术破坏脑实质中癫痫异常放电环路。对于不同的病变位置,可以选择不同的手术方式。目前最常用的也是海马-杏仁核损毁治疗颞叶癫痫。对于颞叶病灶,海马杏仁核不仅是致痫灶,又是癫痫传导的重要环节,治疗效果好。综上所述，随着新型抗癫痫药及先进诊疗设备的研发，人们对PTE的诊断和治疗有了新的深入认识。然而，由于PTE致病原因的复杂性，强调个体化治疗尤为重要，掌握好颅脑外伤患者癫痫预防和治疗的时机，依然是神经科医生面临的挑战。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇