导语
肺部感染的病原体复查，临床表现及影像学不具备特异性，同时还受宿主因素、起病地点等的影响，使得肺部感染的诊治困难。临床上我们要学会抽丝剥茧，不错过任何一个细节，这样才能拨开云雾见青天。
1病历简介
患者男性，52岁，以“颈胸背部疼痛2周，突发呼吸困难1天”入院。患者入院2周前无明显诱因下出现颈胸背部疼痛，伴大汗淋漓、呕吐，未予重视。入院1天前患者突发呼吸困难，为吸气性呼吸困难，伴呛咳、恶心呕吐。就诊时患者神志清楚，呼吸困难症状缓解，呼吸、循环相对稳定，查体未见明显异常。
既往有“十二指肠溃疡”病史，曾消化道出血两次；有“乙肝”病史，曾口服“拉米夫定1粒qd”，年自行停药；有“血小板减少”病史5，具体诊疗不详。
血常规示：白细胞：32.3*10E9/L，NE 95%，PLT23*10E/L；PCT23ng/ml
血气示：PH:7.，PCO2:31.7mmhg,PO2:78mmhg,HCO3:24mmol/,K：4.1mmol/l,Na:mmol/l,lac:2.5mmoll,Glu:12.7mmol/l.
胸腹大血管CTA：大血管CTA未见明显异常；两肺多发结节影及空洞，考虑感染可能大；纵膈内、右肺门区淋巴结增大，部分钙化。（图1）
后喉部CT：口咽腔变窄、右偏，临近软组织示欠清；双侧颈动脉间隙及双侧颌下多发肿大淋巴结。（图2）
（图1）
（图2）
2提出问题
患者既往有“十二指肠溃疡、肝硬化、血小板减少”病史，平素长期务农，身体尚可。此次以“胸背部疼痛2周，突发呼吸困难1天”，单纯的社区获得性肺炎无法解释患者的呼吸系统症状（突发性呼吸困难）和影像学改变（两肺多发结节影及空洞），同时患者合并肺外表现：口咽腔变窄、右偏，双侧颈动脉间隙及双侧颌下多发肿大淋巴结。CTA已排除肺栓塞、主动脉夹层等大血管病变。患者的肺部病变究竟是什么？肺外的影像学改变有何意义？
结合患者发热、呼吸困难及血象增高、肺部影像学改变，患者肺部感染诊断明确。感染取决于病原体、宿主和环境因素，单纯社区获得性肺炎无法解释所有症状，目前主要考虑以下可能：
〓1.宿主免疫力正常，合并特殊病原体导致的社区获得性肺部感染：结核、真菌、非典型病原体等；
〓2.合并社区获得性肺部感染的全身性疾病：患者口咽腔变窄、右偏，伴有全身多处淋巴结肿大（纵隔、肺门、双侧颈动脉间隙及颌下），同时粒细胞升高、血小板降低，不排除实体肿瘤/血液系统肿瘤/结缔组织疾病引起肺部感染；
〓3.患者存在其他感染灶，经血源性播散致肺部感染。
3深入分析
〓1.宿主免疫力正常，合并特殊病原体导致的社区获得性肺部感染
肺部感染，病原学诊断非常重要，患者入科后留取血培养、痰培养、结核抗体检测、T-SPOT检查、痰涂片检查、G试验、GM试验等，结果示：T-SPOT阳性；余均为阴性。再次追问病史，患者起病之前，于家中旧房改造装修，且未进行防护，不排除特殊病原体（真菌、*团菌等）吸入致肺部感染，继续寻找可能病原学。
〓2.合并社区获得性肺部感染的全身性疾病
全身性疾病主要包括实体肿瘤/血液系统肿瘤/结缔组织疾病，患者抗核抗指标均未见明显异常，结缔组织疾病暂不考虑。患者肿瘤指标未见明显异常，考虑患者纵隔、肺门、双侧颈动脉间隙及颌下淋巴结肿大，联系超声科及呼吸科行淋巴结穿刺活检。
〓3.血源性播散性肺部感染
患者入科时无明确肺部感染灶，颈部CT示：口咽腔变窄、右偏，临近软组织示欠清，不排除局部感染灶经血源性播散至肺的可能，完善MRI明确局部病变性质。
4
诊疗经过
-5-5
患者入科后考虑肺部感染，患者起病之前于家中旧房改造装修，病原学复杂，入科后积极寻找病原学，暂予亚胺培南西司他丁钠联合伏立康唑抗感染治疗。
-5-9
患者入科后仍间断发作吸气性呼吸困难，伴有喘憋，每次发作时间不等，数分钟至数小时，激素治疗无效，无创呼吸机辅助后缓解，5-9日再次发作，无创治疗后不缓解，予气管插管接呼吸机辅助通气，同时行纤支镜检查，未见明显气道受压表现。
联系超声科行颈部淋巴结穿刺活检，超声造影证实非肿大淋巴结，为囊实性包块，穿刺后为脓性分泌物，因脓液粘稠、无法引流(图3)。患者神志清楚，追问病史，患者一月前有“鸡骨头”误食病史。考虑患者血源性播散性肺脓肿可能性大，予亚胺培南西司他丁钠降阶梯为哌拉西林他唑巴坦，同时加用万古霉素抗感染治疗。
-5-10
MRI回报（已告知患者“鸡骨头”误食病史）：口咽部软组织肿胀伴口腔变窄，结合CT考虑气管插管术后改变；口咽部后方及下方病变，考虑感染伴脓肿，进一步证食管瘘伴软组织感染血源性播散性肺脓肿可能性大。联系介入科明确有无食管瘘；请耳鼻喉科明确有无手术指证，同时继续抗感染治疗。
-5-11
联系介入科行碘油造影明确有无食管漏，术中未见明显造影剂外渗。患者目前抗感染第7天，监测患者体温、血象、炎性/感染指标均明显下降，复查CT肺部较前无明显吸收。
-5-12
患者家属要求转入上海手术治疗，具体不详。电话随访患者未进行手术，予抗感染等保守治疗后好转出院。
（图3）
5治疗反思
〓1.重视病史和查体：患者入科后未进一步询问病史，如有无误食病史等。患者以突发呼吸困难为主要表现，为吸气性呼吸困难，伴喘憋，激素治疗无效，这可能与颈部脓肿压迫气道有关。
〓2.血源性肺脓肿，治疗重点不在肺，首先明确源头，进一步筛查其他感染部位。因此患者在明确食管瘘伴软组织感染后，应完善腹盆CT、心脏超声等检查筛查其他感染部位，以免遗漏。
〓3.不同感染部位的处理不同：肺脓肿以抗感染治疗为主，如脓肿较大或合并肺脓胸，可考虑外科干预。患者临床症状改善，同时无明确食管瘘，颈部脓肿是否需要外科积极干预还需要进一步探讨。
6作者简介
郭强
医院重症医学科副主任
副教授，副主任医师，医学博士
中华医学会呼吸分会全国青年委员
中华预防医学会呼吸病分会全国委员
陈辉
医院急诊ICU住院医师，硕士
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇呼吸系统高频考点速记
1、慢性阻塞性肺疾病急性发作最常见的原因是感染
2、血源性肺脓肿最常见的病原体是金*色葡萄球菌
3、肺炎病原体最不常见的入侵途径是淋巴道感染
4、最可能于凌晨反复出现咳嗽和气短的是支气管哮喘
5、现在已被公认的诊断支气管扩张的主要方法是HRCT
6、治疗肺炎时，可对抗非典型病原体的是大环内酯类
7、肺血栓栓塞症的继发性危险因素中，属于独立危险因素的是年龄
8、结核分枝杆菌对其诊断最有意义的是抗酸性
9、单侧肺底部湿性啰音且长期固定存在最常见于支气管扩张症
10、目前确诊肺血栓栓塞症最常用的是CT肺动脉造影
11、肺炎链球菌的致病力主要是由于荚膜侵袭力
12、导致慢性肺心病最常见的是慢性阻塞性肺疾病
13、慢性肺源性心脏病患者胸部X片典型心脏特征是心尖上翘
14、女性，24岁，1周前从外地旅游返家，4天前出现寒战、高热伴咳嗽、呼吸困难。查体：R30次/分，口唇发绀，双肺呼吸音粗糙，血WBC3.2×，胸部X线显示双肺毛玻璃样阴影，最可能是病*
15、进行性血胸的诊断依据不包括—胸腔引流连续3个小时，总量ml，包括的有（1）胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内阴影增大（2）Hb、RBC反复测定呈持续下降（3）脉快、血压持续下降（4）经输血补液后血压不回升逐渐下降
16、急性肺水肿抢救时不宜选用依那普利
17、血胸活动性出血的征象不包括穿刺液涂片红细胞与白细胞之比为:1，包括的有（1）胸片阴影逐渐增大（2）闭式引流量连续三小时，每小时超过ml（3）脉快、血压下降，补液后血压不升或回升后又下降（4）血红蛋白、血球压积持续降低
18、缺氧和二氧化碳潴留对中枢神经系统可产生的影响，不包括的是导致脑组织碱中*，包括的有（1）出现烦躁不安、谵妄（2）出现神志不清、昏迷（3）导致脑细胞内水肿（4）导致脑间质水肿
19、不是肺脓肿手术指征的是急性肺脓肿，属于的有（1）支气管胸膜瘘（2）多次大咯血（3）合并支气管扩张（4）慢性肺脓肿
20、对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不宜使用的药物为可待因
21、不符合肺结核活动期特点的是病灶密度高、边缘清楚，符合的有（1）痰涂片找到抗酸杆菌（2）空洞形成（3）病灶边缘模糊（4）X线胸片病灶扩大
22、纵隔偏向健侧的疾病不包括慢性脓胸，包括的有（1）张力性气胸（2）急性脓胸（3）血胸（4）开放性气胸
23、COPD患者不宜用预防性抗生素
24、大叶性肺炎实变期不应出现的体征是气管向健侧移位
25、浸润性肺结核好发于上叶尖后段
26、纵隔畸胎瘤好发部位是前纵隔
27、在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是静脉给药时每次用量应在1小时内清完，正确的有（1）每日剂量万单位，加在毫升输液中缓慢静滴，（2）一般患者每次肌注80万单位，每8小时1次，（3）对青霉素过敏者不可使用此药（4）每日剂量万单位，分3次静脉滴注
28、结核性胸膜炎特点的描述错误的是X线胸片除胸液影外，还应有肺内结核灶，正确的有（1）多见于中青年（2）起病多缓慢（3）可有结核中*症状（4）X线胸片可呈肋膈角消失或外高内低影
29、支气管扩张的典型临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血，病变部位湿啰音
30、支气管哮喘概念的描述恰当的是支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解
31、干性支气管扩张是指反复咯血，无咳嗽、咳痰，其发生部位引流良好
32、反复肺部感染造成肺气肿的主要机制是使细支气管管腔狭窄而形成不完全阻塞
33、张力性气胸造成呼吸、循环障碍的机理是患侧肺萎陷，纵隔向健侧移位
34、常出现杵状指（趾）的呼吸系统疾病是支气管扩张症
35、常见前纵隔肿瘤是胸腺瘤
36、慢性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是杵状指
37、肺癌所致阻塞性肺炎不出现的是抗生素治疗后炎症很快吸收消散
38、肺炎伴感染性休克不出现的是支原体肺炎
39、肺炎球菌肺炎可出现以下体征除了肋间带状疱疹
40、致纵隔扑动的疾病是开放性气胸
41、肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果是：PH7.1，PaCO2:75mmHg,PaO2:50mmHg,HCO2-:7.6mmol/L,BE-5mmol/L,其酸碱失衡类型是呼吸性酸中*合并代谢性酸中*
42、提示支气管哮喘患者病情危重的是胸膜矛盾运动
43、对MRSA引起的肺炎，首选抗生素是万古霉素
44、首选大环内酯类抗生素治疗的是肺炎支原体肺炎
45、肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是苄星青霉素
46、根据症状和体征提示有胸腔积液时，需确定是否有胸腔积液应首选的检查是胸片
47、控制支气管哮喘的首选是吸入糖皮质激素
48、急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是6~8周
49、咳出由血液和黏液混合的砖红色胶冻状痰为特征的疾病是克雷伯杆菌肺炎
50、肺炎链球菌肺炎消散后肺组织结构的变化是恢复正常
51、在社区获得性肺炎的致病菌中约占40%的是肺炎球菌
52、抑制结核菌DNA与细胞壁合成的抗结核药物是异烟肼
53、肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是左氧氟沙星
54、不引起缺氧性肺血管收缩的体液因素是一氧化氮生成增加
55、肺炎链球菌可引起大叶性肺炎（即典型肺炎）
56、与吸入性肺脓肿关系密切的是牙周病
57、对Ⅰ型呼吸衰竭患者若给予高浓度氧疗仍无效，其原因很可能为严重肺动-静脉样分流
58、对胸腔积液患者，胸穿抽出有臭味混浊液体，此时应对胸液作何检查以明了病因---厌氧菌培养
59、诊断慢性阻塞性肺疾病（COPD）必要条件是肺功能检查示阻塞性通气功能障碍
60、诊断阻塞性肺气肿，最有价值的是残气量/肺总量＞40%
61、呼吸衰竭的血气诊断标准是动脉血氧分压低于60mmHg
62、Ⅱ型呼吸衰竭的血气诊断标准是动脉血氧分压低于60mmHg，二氧化碳分压高于50mmHg
63、肺实变时触诊可出现气管居中，语言震颤增强
64、早期中心型肺癌的常见症状是咳嗽、血痰
65、肺心病肺动脉高压形成的多项因素中，可经治疗后明显降低肺动脉压的是缺氧性肺血管收缩
66、有关糖皮质激素在结核性胸膜炎治疗中的描述，错误的是可作为常规治疗，正确的有（1）需逐渐减量（2）可导致结核播散（3）可改善结核中*症状（4）可减轻机体的变态反应
67、治疗成人呼吸窘迫综合症最有效的措施为呼吸末正压通气
68、肺结核病人在接受抗结核治疗时，对疗效的考核首先要看痰菌转阴
69、治疗肺心病心力衰竭的首要措施是积极控制感染和改善呼吸功能
70、支气管-肺感染和阻塞主要发病因素的疾病是支气管扩张症
71、慢性支气管炎早期呼吸功能的最主要变化是小气道功能异常
72、慢性支气管炎发展成阻塞性肺气肿的过程中最先发生的病理改变是细支气管不完全阻塞
73、消除支气管哮喘气道炎症最有效的药物是糖皮质激素
74、引起慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺动脉高压最重要的原因是肺小动脉痉挛
75、早期发现肺结核的最主要方法是X线检查
76、诊断张力性气胸最充分的根据是胸膜腔抽出高压气体
77、确定肺结核是否传染的最主要依据是痰结核菌检查
78、因肺结核引起的支气管扩张，湿啰音最常见的部位是肩胛间区
79、多根多处肋骨骨折患者，最典型的症状和体征是反常呼吸运动
80、诊断慢性呼吸衰竭最重要的依据是动脉血氧分压小于60mmHg；或伴有二氧化碳分压大于50mmHg
81、慢性支气管炎患者呼吸道感染时，最常致病的革兰阴性杆菌为流感嗜血杆菌
82、呼吸衰竭最主要的临床表现是呼吸困难与发绀
83、中心型肺癌最常见的早期症状是刺激性咳嗽、血痰
84、后纵隔肿瘤最常见的是神经源性肿瘤
85、原发性肺脓肿最常见的病原菌是厌氧菌
86、控制结核病流行的最根本措施是治愈痰涂片阳性病人
87、吸入性肺脓肿最常见的病原菌是厌氧菌
88、肺炎支原体肺炎最常见的胸部X线表现是早期为下叶间质性改变，肺实变后为边缘模糊的斑片状阴影
89、肺弥漫功能障碍最常出现PaO2下降，PaCO2正常或下降
90、因结核引起的支气管扩张症最好发的部位是上叶尖后段
91、支气管哮喘发作时最常见的血气改变是PH值上升，PaO2下降，PaCO2下降
92、在慢支的病因中最易导致黏液-纤毛清除功能障碍的是吸烟
93、治疗支气管哮喘最有效的药物是布地奈德
94、结核性胸膜炎的胸液最常见的是渗出性
95、传染性最强的是慢性纤维空洞型肺结核
96、引起血源性肺脓肿最常见的病原菌是葡萄球菌
97、引起Ⅰ型呼吸衰竭最常见的疾病是ARDS
98、肺癌预后最差的是小细胞癌
99、单侧多根多处肋骨骨折最严重的生理改变是胸壁软化，反常呼吸
、血源性肺脓肿最常见的病原菌是金*色葡萄球菌
、社区获得性肺炎最常见的致病菌是肺炎链球菌
、Ⅱ型呼吸衰竭最常见的病因是慢性阻塞性肺疾病
、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的最重要的诊断依据是氧合指数（PaO2/FiO2）＜
、老年患者突然发生寒颤、高热、咳嗽、咳痰、痰呈砖红色胶冻状，引起肺部感染最可能的病原菌是克雷伯杆菌
、急性脓胸最常继发于肺部感染
、因支气管静脉曲张破裂所致咯血最常见于二尖瓣狭窄
、属抑菌作用的抗结核药物是乙胺丁醇（EMB）
、对比记忆
（1）常于秋季发病，儿童和青年人多见，起病缓慢，阵发性干咳、发热、肌痛、胸片示下叶间质性肺炎改变为肺炎支原体肺炎
（2）刺激性咳嗽，伴气急、痰中带血、支气管解痉药效果欠佳的为支气管肺癌
、对比记忆
（1）漏出性胸液为胸液蛋白/血清蛋白＜0.5、LDH＜IU/L、胸液LDH/血LDH＜0.6
（2）恶性胸液为LDH＞IU/L、LZM(溶菌酶)与ADA（腺苷脱氨酶）正常
、对比记忆
（1）肺心病肺动脉高压形成的功能因素是缺氧性肺血管收缩
（2）肺心病肺动脉高压形成的解剖因素是慢性缺氧所致肺血管重建
、对比记忆
（1）符合Ⅱ型呼吸衰竭的动脉血气标准是PaO2为55mmHg,PaCO2为50mmHg
（2）符合Ⅰ型呼吸衰竭的动脉血气标准是PaO2为50mmHg,PaCO2为40mmHg
、对比记忆
（1）多见于体弱、心肺慢性疾病患者院内获得性感染的是革兰阴性杆菌肺炎
（2）上肺部病变伴低热、乏力，经正规抗菌药物治疗后肺部病灶不吸收，最先考虑的是干酪样肺炎
、对比记忆
（1）治疗支原体肺炎应选用大环内酯类药物
（2）治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为万古霉素
、对比记忆
（1）包裹性积液X线示凸面指向肺内呈“D”字征阴影
（2）胸腔积液量约mlX线示肋膈角变钝
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