急性心包炎
一、病因：以病*感染最常见。
二、临床表现：
1.症状：胸骨后，心前区疼痛为急性心包炎的特征，疼痛与呼吸运动相关。
2.体征：心包摩擦音为急性心包炎的特征。以胸骨左缘第3，4肋间，胸骨下端，剑突区较为明显。呼吸困难是渗出性心包炎的最突出的症状。
三、辅助检查：
1.胸片：成人液体量少于ml，儿童少于ml时，难以检查出积液。
2.心电图：除aVR和V1导联外，其他导联可出现ST段弓背向下型抬高。
3.超声心动图：用于确诊。
四、治疗：
1.病因治疗。
2.解除心脏压塞：出现急性心脏压塞时，应立即采取心包穿刺引流。
3.外科手术：适用于顽固性复发性心包炎病程超过2年，心包积液反复穿刺无法缓解，激素无法控制或伴有严重胸痛。
心包积液与心脏压塞
一、定义：
1.心包疾病或其他疾病累及心包可导致心包渗出和心包积液。
2.当积液迅速聚积或聚积到一定程度时，可造成心输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，称为心脏压塞。
二、病因：
1.各种原因的心包炎。
2.严重的体循环淤血。
3.外伤。
三、临床表现：
1.Beck三联征：低血压，心音低弱，颈静脉怒张。
2.呼吸困难是最突出的症状。
3.心尖搏动减弱，心界向两侧扩大，心音低而遥远。
4.Ewart征：又叫心包积液征。积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音。
5.血压：收缩压降低，舒张压变化不大，脉压降低。
6.奇脉。
7.急性心脏压塞：窦速，血压下降，静脉压升高，循环衰竭。
8.慢性心脏压塞：体循环静脉淤血，表现为颈静脉怒张和Kussmaul征（吸气时颈静脉扩张更明显）。
四、辅助检查:
1.胸片：烧瓶心。
2.超声心动图：首选检查。
五、治疗：心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单，有效的手段。
缩窄性心包炎
一、病因：我国最常见的病因是结核性。
二、临床表现：
1.病史：常有心包炎，心包积液，恶性肿瘤等病史。
2.症状：劳力性呼吸困难，活动耐量下降，乏力。
3.体征：心尖负性搏动，心包叩击音，Kussmaul征以及体循环淤血征。
三、辅助检查：
1.胸片：心影轻度增大呈三角形或球形，心包可有钙化。
2.超声心动图：首选无创检查。表现为心包肥厚，粘连，室间隔抖动征。
四、治疗：
1.慢性缩窄性心包炎唯一有效的治疗是心包切除术，但是风险高。
2.新发的病情稳定的患者，可尝试抗炎治疗2-3个月。
3.结核性心包炎患者推荐抗结核治疗以减缓疾病进程。
感染性心内膜炎
一、病因与发病部位：
1.急性者最常见的致病菌为金葡菌。
2.亚急性者最常见的致病菌为草绿色链球菌。
3.亚急性最常发生于器质性心脏病者，最常见的为主动脉瓣处，其次为二尖瓣和室间隔。
二、临床表现：
1.发热：长期发热为感染性心内膜炎最常见的症状。
2.心脏杂音：急性者杂音多变，亚急性者常不变。
3.瘀点：常出现在锁骨以上皮肤，口腔粘膜和睑结膜。
4.指甲，趾甲线状出血。
5.Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，多见于亚急性。
6.Osler结节：指和趾垫出现的豌豆大小的红色或紫色的痛性结节，多见于亚急性。
7.Janeway损害：手掌和足底处直径1-4mm的无痛性出血红斑，多见于急性。
8.栓塞：脑栓塞多见，多见于急性。
三、并发症：
1.心衰：最常见的并发症，多见于急性。
2.心肌脓肿：主动脉瓣环多见，多见于急性。
3.急性心梗：多由冠脉细菌栓塞引起，多见于急性。
4.化脓性心包炎：多见于急性。
5.心肌炎。
6.细菌性动脉瘤：多见于亚急性。
7.迁移性脓肿：多见于急性。
8.神经系统：脑栓塞多见。
9.肾动脉栓塞和肾梗死：多见于急性。
10.免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎：多见于亚急性。
四、辅助检查：
1.尿常规：镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。
2.血常规：亚急性表现为正细胞正色素性贫血。急性表现为白细胞计数增高。
3.免疫学检查：25%病人出现高丙种球蛋白血症。80%病人出现循环免疫复合物。
4.血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎的金标准。每次取静脉血10-20ml，需至少培养3周。
5.超声心动图：经胸超声心动图可检出50-75%的赘生物，经食管超声心动图可检出＜5mm的赘生物，敏感度高达95%以上。
五、治疗：
1.抗微生物药物治疗：
①原则：早期，大剂量，长疗程，静脉给药，根据药敏试验结果给药。
②葡球菌：甲氧西林敏感性葡球菌首选苯唑西林，青霉素过敏者选用头孢唑林，β内酰胺类过敏者选用万古霉素＋利福平，耐甲氧西林葡球菌首选万古霉素甲利福平，万古霉素无效选用达托霉素。
③链球菌：敏感株首选青霉素，相对耐药株用头孢曲松＋庆大霉素，耐药株用万古霉素或替考拉宁＋庆大霉素。
④肠球菌：青霉素或阿莫西林或氨苄西林＋氨基糖苷类，青霉素过敏者用万古霉素或替考拉宁＋氨基糖苷类。
⑤需氧G-杆菌：哌拉西林＋庆大霉素或妥布霉素，或头孢拉定＋氨基糖苷类。
2.外科治疗：
①紧急手术适应症：主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流，阻塞或瓣周瘘导致难治性肺水肿，心源性休克。
②外科手术适应症：
a.主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流，阻塞引起伴有症状的心衰或超声心动图提示血流动力学异常。
b.未能控制的局灶性感染灶。
c.真菌或多重耐药菌造成的感染。
d.规范抗感染治疗，控制脓*血症转移灶治疗下仍存在血培养阳性。
e.二尖瓣或主动脉瓣的感染性心内膜炎在正确的抗感染治疗下仍出现栓塞事件，赘生物＞10mm。
f.二尖瓣或主动脉瓣赘生物＞10mm，严重瓣膜狭窄或反流。
g.二尖瓣或主动脉瓣感染性心内膜炎伴巨大赘生物（＞15mm）
心脏骤停与心脏性猝死
一、定义：
1.心脏骤停指心脏射血功能突然终止，导致全身血液循环中断，呼吸停止和意识丧失。最常见的机制为室速和室颤。
2.心脏性猝死指急性症状发作后1h内发生的以意识丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡。
二、病因：
1.冠心病：绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者，西方国家心脏性猝死约80%由冠心病及其并发症引起，其中75%的病人有心梗史。
2.心肌病：为冠心病易患年龄（35岁）前心脏性猝死的主要原因。
3.其他：如离子通道病，长QT间期综合征，Brugada综合征。
三、临床表现：
1.前驱期：出现在猝死前数天或数月，可出现胸痛，气促，心悸等。
2.终末事件期：心血管状态急剧变化到心脏骤停发生前一段时间。典型表现为严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸，眩晕。
3.心脏骤停：意识突然丧失，伴有局部或全身抽搐，大动脉搏动消失，心音消失，瞳孔散大。
4.生物学死亡：心脏骤停后4--6min发生不可逆的脑损害，随后几分钟过渡到生物学死亡。心脏复苏后死亡的最常见原因史中枢神经系统的损害。
四、心脏骤停的处理：
1.识别心脏骤停：快速检查呼吸与脉搏。
2.呼救：通知急救医疗系统，有条件者寻找体外除颤仪。
3.初级心肺复苏：
①主要措施包括人工胸外按压（Circulation，C）→开放气道（Airway，A）→人工呼吸（Breathing，B）。其中人工胸外按压最重要。
②胸外按压和早期除颤：按压部位为胸骨下半部，两乳头连线的中点。按压频率为-次/min。成人按压幅度至少为5cm，不超过6cm。儿童与婴儿按压幅度至少为胸廓前后径的1/3（儿童约5cm，婴儿约4cm）。
③开放气道：行30次心脏按压后开放气道。保证呼吸道通畅史成功复苏的重要步骤。
④人工呼吸：按压与人工呼吸比值为30：2。
4.高级心肺复苏（ALS）：
①通气与氧供：目的是纠正低氧血症。
②电除颤和复律：双向波电除颤首次能量为或J，单向波电除颤首次能量为J。一次除颤后应立即实施胸外按压和人工通气，5个周期CPR后评估自主循环是否恢复，必要时再次除颤。
③起搏治疗：不推荐使用，仅用于有症状的心动过缓患者。
④药物治疗：心肺复苏时，应尽早建立静脉通道。首选药物为肾上腺素，静推1mg，每3-5min重复一次，可逐渐增加剂量至5mg。严重低血压给予去甲，多巴胺，多巴酚丁胺。给予2次电除颤，CPR和肾上腺素后，仍是室速或无脉室速，可考虑使用胺碘酮，利多卡因。
5.复苏后处理：维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌注，重点是脑复苏。
END
糖霜Frost