引言
随着免疫障碍疾病的增长，诺卡菌感染越来越多，感染通常由创伤或肺部吸入引起；脑部是最常见的继发性感染器官，对生命造成严重威胁，所以快速诊断非常重要。可是诺卡菌生长速度慢，标本杂菌多和分离时间长，给实验室诊断带来不少挑战和难题。在质谱检测年代，诺卡菌质谱鉴定便捷快速；但盲目依赖质谱鉴定，养成惰性，把基本的生化形态学知识全部忘掉。人脑不能被机器牵着鼻子走，为了防止鉴定错误，生化形态学不能被抛弃；例如光滑金*色的菌落可以佐证不达标的皮疽诺卡质谱报告，增加报告的可信度。质谱鉴定本身也存在一定的缺陷，如质谱仪普及率不高，过程交叉污染，坏机维修，质谱鉴定无峰值和鉴定分数不达标等等。
针对以上挑战，我们三人团队经过多年的努力，参考西方先进国家和祖国真菌学老教授的资料，提出和改良以下方法:一.快速微观气生菌丝诊断；二.自来水选择平板；三.诺卡菌药敏分类鉴定。我们同时介绍近似菌类的辨別和标准药敏方法的最新数据。为了论证以上方法的可行性，王丽老师温故而知新，比较新旧方法；通过接种不同的诺卡菌，在以下三方面做了大量诺卡菌工作:一.微观气生菌丝的时效性，十六小时可否看到；二.诺卡菌加唾液验证自来水选择平板的分离率；三.以诺卡菌的药敏特性作初步分类的准确性。虽然诺卡菌生长缓慢，肉眼见到菌落需要至少三天以上，但典型的微观菌落只要十六小时候就出现了
诺卡菌具有两个显著特征：在病人标本直接涂片上，它展示独特的弱抗酸染色阳性(图一)的多向分枝丝状物，同时在透明的自来水平板上产生典型的微观气生菌丝。将临床标本或疑似菌种接种在透明的自来水或者MHA平板上，37℃需氧环境下孵育十六小时，然后把倒置的平板放在显微镜平台上(图二)；通过×10倍目镜检查，诺卡菌展现非常纤细，多向分支的基部菌丝。利用物镜上下聚焦，气生菌丝呈现为深黑色的粗大线条(图三)。在十六小时内，大多数诺卡菌的微观气生菌丝很容易被发现，因此只要提供简易的直接观察气生菌丝的专业培训，配合标本直接涂片上独特的形态，诺卡菌的过夜初步诊断是绝对可能的。
质谱鉴定年代，诺卡菌实验室诊断遇到最大的难题不是分类鉴定，而是分离培养。在诺卡菌最常见的痰标本中，杂菌丛生但诺卡菌生长相对缓慢(图四)，导致假阴性培養报告常常发生。诺卡菌直接镜检虽然特异性高，但高效选择性的培养平板，对分离问题的解决更有作用，因此平板的研发从未停止。我们团队参考年美国专家的真菌教科书(参考一)，用自来水平板观察诺卡菌的微观气生菌丝和参考王端礼老教授提出的诺卡石蜡钓饵法(参考二)，两者分别用低营养的琼脂粉或石腊作为生长营养物质，证明诺卡菌生长所需要的营养要求非常低。
王丽老师尝试用自来水平板(1.3克琼脂粉加入毫升自来水，℃高压蒸汽灭菌15分钟)分离培养痰标本中诺卡菌，发现效果良好(图五)。为了论证自来水平板的选择性，我们参考年的外国文献(参考三)用不同诺卡菌制作模拟标本。方法如下:1毫升正常人唾液加入50微升0.5麦氏浊度的诺卡菌悬液，10微升接种自来水平板和对比血平板进行培养。除了酵母菌之外，大多数杂菌包括大肠杆菌不能在自来水选择平板生长。自来水平板选择性高，方法简单，价格低廉和普及容易。虽然诺卡菌生长缓慢，肉眼见到菌落需要至少三天以上，但典型的微观菌落只要十六小时候就出现了。因此过夜观察微观菌落，可以提早显示诺卡菌的存在。对于一些临床症状典型或者涂片看到杆菌的患者标本，我们团队高度建议加种自来水选择平板，提高诺卡菌的阳性检测率。
常见类似菌种中，诺卡菌最典型最重要的特征是什么？
豕村菌与马红球菌
两者弱抗酸染色均为阳性，马红球菌微观菌落平滑边缘完整，沒有基部菌丝，不易错报。在沒有质谱年代，豕村菌错误报告为诺卡经常发生，其实豕村菌没有微观气生菌丝，并且菌落非常典型独特（图六），只要小心留意，误报是可以避免的。
酵母菌与链霉菌
两者微观菌落都有基部菌丝，骤眼看来外观形态与诺卡菌非常相似，同时链霉菌也有微观气生菌丝和泥土气味，但它们弱抗酸染色皆为阴性，並且酵母菌如毛孢子菌(图七)菌丝相对粗大。
偶然分枝杆菌
基部菌丝形态类似诺卡菌属，但是弱抗酸和抗酸染色两者都是阳性。因此诊断诺卡菌弱抗酸，需要同时进行两种染色。分枝杆菌弱抗酸也是阳性，这个知识点大家要谨慎留意，防止误报。
总而言之，常见类似菌种中，只有诺卡菌在病人标本直接涂片上，显示弱抗酸染色阳性的多向分枝丝状物；它是诺卡菌最典型最重要的特征。
药敏分类最大的优点是验证质谱的准确性
年外国专家(参考四)首次提出诺卡菌药敏分类，在没有质谱仪的年代，该药敏分类为实验室提供了宝贵的初步诺卡菌分类信息。年法国专家(参考五)对超过株诺卡菌进行纸片扩散法药敏分类研究，我们的团队参考相关文献，选择五个代表性抗生素，对現有诺卡菌进行药敏分类试验。我们涂抹0.5麦氏浊度菌悬液于MHA平板，加上抗生素紙片，需氧环境孵育37℃，72小时后进行抑菌圈判读。抑菌圈的药敏折点标准参考网站(参考六)连接。我们同时制造了图表以供参考。
图表绿色部分的皮疽诺卡菌，专家共用了株进行测试，发现97.3%菌株其紅霉素抑菌圈小于22毫米药敏敏感标准。我们一共测试两株皮疽诺卡菌NF#9和NF，它们的抑菌圈分別是6.0和8.0毫米。抑菌圈数据与法国专家数据吻合，其他诺卡菌测试与专家数据也基本一致。药敏分类最大的优点是验证质谱的准确性，医院，药敏分类方法帮助提高诺卡菌鉴定分类水平。当然纸片扩散法药敏分类仅作为鉴定参考，它不能当作正式药物敏感测试。
药敏方法的最新参考标准是什么？
纸片扩散法和梯度扩散法(Etest)临床治疗数据欠缺，只可作为初步临床用药参考。金标准方法是美国CLSI批准的肉汤微量稀释法，最新参考标准是M24-A3(参考七)和M62(参考八)，我们节录图表和治疗药物以供参考对比。
总结：所以快速精准的实验室诊断，将为临床病情控制提供极大的帮助
诺卡菌感染可能会上行导致严重的脑脓肿，所以快速精准的实验室诊断，将为临床病情控制提供极大的帮助。对此，我们团队提出两个创新快速的实验室诊断方法:微观气生菌丝探查和自来水选择平板培养法。纵观全文，我们团队从温故知新、引经据典以及实用资讯三个不同方面，阐述探讨诺卡菌感染的实验室诊断及临床药敏治疗。恳请各位老师，提出宝贵意见，改善方法，促进知识交流。参考文献（可上下滑动浏览）
[1]Land,G.A.,andJ.Staneck..
Theaerobicactinomycetes,p.—.Diagnosticmanualformycoticandparasiticinfections,7thed.AmericanPublicHealthAssociation,Washington,D.C.[2]Gordon,R.E.,andW.A.Hagan..Astudyofsomeacid-fastactinomycetesfromsoilwithspecialreferencetopathogenicityforanimals.J.Infect.Dis.[3]RMShawar,DGMoore,MTLaRocco..CultivationofNocardiaspp.onchemicallydefinedmediaforselectiverecoveryofisolatesfromclinicalspecimens.JCM.[4]WallaceRJ,SteeleLC,SumterG,SmithJM..AntimicrobialsusceptibilitypatternsofNocardiaasteroides.AntimicrobAgentsChemother.[5]LebeauxD,BergeronE,BerthetJ,Djadi-PratJ,MouniéeD,BoironP,LortholaryO,Rodriguez-NavaV..AntibioticsusceptibilitytestingandspeciesidentificationofNocardiaisolates:aretrospectiveanalysisofdatafromaFrenchexpertlaboratory,-.ClinMicrobiolInfect.[6]生活中难免会听到“谁还没个头疼脑热的？”
头痛，俨然是大多数人都经历过的症状，感冒、感染等疾病会引发头痛，就连事情一多、情绪激动、周围太吵……都会头痛。
一旦发作起来，整个人都不在状态，甚至恨不得“撞墙”！
头痛很常见，那你有深究过原因吗？还是觉得忍一忍扛过去就好了？
1做了CT也查不出原因的头痛
有些人经常头痛，医院查核磁共振、拍脑CT，却没有任何问题？这可能就是原发性头痛，常见的包括偏头痛等。
01偏头痛偏头痛，就像甩不开的“魔*”，不痛的时候就像没事人一样，但它随时都可能来，痛得反复而剧烈。不仅影响正常的工作生活学习，还可能引起脑白质的其他病变，甚至使缺血性中风风险增加2.16倍。
因此，偏头痛也是第六位致残性疾病。
常见表现*额头和太阳穴的搏动性疼痛，多为偏侧，也可能是两侧；
*会出现恶心、呕吐的症状，还可伴有视觉障碍(如看到闪光或出现盲点)；
*光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛；
*一般会持续4～72小时，疼痛剧烈、逐渐加重，而且往往反复发作，久治不愈。
诱因*家族史：大约70~80%的偏头痛患者有家族史。
*激素变化：像女性月经期雌激素降低，容易发生偏头痛。
*食物：巧克力、酒类、乳制品、咖啡等一些含酪氨酸和代糖的食品也可能诱发偏头痛。
*药物：硝酸甘油、西洛他唑、利血平、雷尼替丁等。
*生活习惯：过劳、过饿、过饱、太兴奋、压力太大、玩手机等。
*外界环境：天气、气压变化，强光、闪烁等视觉刺激，异味刺激，吵闹的环境。
但偏头痛的具体病因机制尚不明确，因而避免上述一些可控的诱因很重要。另外，头痛发作的时候可以按按合谷穴，其能镇静止痛。02紧张性头痛紧张性头痛又称为肌收缩性头痛，患病率高于偏头痛，约占门诊头痛总患者数的1/2。但它的发病高峰年龄在25~30岁，且随年龄增长而稍有减少。要注意的是，这种病的患病率随教育程度升高而增高。常见表现*头部有闷痛感、压迫感、或紧束感。
*连带着肩颈周围的肌肉有僵硬感，可能出现疼痛。
*持续时间不长，一般为20分钟至2小时。如果持续存在，可能为焦虑症或抑郁症的特征性症状之一。
诱因*压力、疲劳、情绪变化、睡眠问题等是比较常见的诱发因素；
*挤压、高亮、噪音、过冷或过热，或者头、颈、肩胛带姿势不良等等引起的头部与颈部肌肉持久收缩，也可导致紧张性头痛。
紧张性头疼多与日常生活中的应激有关。因而发作的时候处于安静的环境中休息，多深呼吸放松，并按摩头部、颈部和肩部肌肉，能帮助缓解。但是，如果头痛加重，并发症增多，亦或是头痛症状与之前有所不同时，应该及时就医。03颈椎病变性头痛数据统计，罹患慢性头痛的人中，有15-20%的病因是由颈椎疾病所引起的，称之为“颈源性头痛”。当颈椎出现病变或者变形，会刺激、压迫或损伤第一、二、三对颈神经而引起头痛；另外也可能是因为颈部肌肉持久痉挛性收缩，导致肌肉的血流循环障碍，可游离出乳酸、5-羟色胺等致病物质而引起头痛。疼痛特点*反复在头顶、太阳穴、前额或眼眶周围出现钝痛或酸痛，同时伴有脖子上部疼痛、僵硬、不灵活，甚至可能伴有手麻、双下肢乏力、行走不稳、恶心等症状。
想要避免颈椎病变，首先要调整不良姿势，如走路含胸驼背、葛优躺、长期低头等；还要注意保暖；更要加强对颈椎的锻炼——毛巾护颈操。双手握住毛巾两头，放在后脑勺的位置，头往后用力，手往前用力，做对抗运动，持续5~10秒后放松。
如果手边没有毛巾，也可以双手交叉放在后脑勺的部位，做上面的动作。
2有些头痛，可能是“大病”前兆！还有一些头痛继发于一些疾病，像脑卒中、脑肿瘤、脑感染、椎动脉夹层、青光眼等，且往往会伴随其它症状。此类情况必须引起重视，不及时治疗，可能会有生命危险！进行性加重的头痛警惕脑瘤许多脑瘤一开始并不一定有头痛。脑瘤的发病是个漫长的演变过程。在肿瘤初起时，脑组织受压较轻，间歇性头痛，疼痛程度较轻，多为钝痛。随着肿瘤逐渐增大，肿瘤直接牵引、伸展和挤压脑血管，对脑组织的压迫加大，导致大脑的血液和脑脊液循环出现障碍，颅内压力增高，刺激对痛觉敏感的神经、脑膜，头痛也日渐加重并呈持续性。另外，脑瘤的头痛在清晨最明显，有咳嗽、喷嚏、低头等动作时，痛感加重；坐位或站立位则减轻，头痛的部位多为全头弥漫性。急性头痛+体温升高感染发炎出现这类症状的常见疾病有：脑炎、脑膜炎、脑脓肿。①脑炎
起病急，头痛往往呈跳痛，很剧烈；患者的体温会在1～2天内升到38～39℃；还会伴随倦怠嗜睡、恶心呕吐、颈部僵硬等症状。要注意的是：细菌、病菌、真菌、甚至寄生虫感染等都可能引起脑炎。②脑膜炎
常常会有剧烈头痛、低热、寒战、烦躁不安；有些患者还会出现食欲减退、腹泻、出血性皮疹等。脑膜炎病因也多样，比如结核杆菌、疱疹病*、肠道病*等，就连病*性感冒都可能是危险因素，一定要及时治疗，以免出现脑损伤甚至死亡。③脑脓肿
往往清晨比较严重。而且脓肿的位置不同，伴随症状有差异，如颞部的脓肿会造成视物异常；大脑的脓肿可造成语言障碍、运动障碍、意识障碍、四肢抽搐；小脑的脓肿可造成眼球震颤等。突发性头痛+呕吐小心脑部疾病①脑出血
头痛是脑出血的首发症状，出血的某一个部位会产生明显的疼痛感，随着出血情况的严重，颅内压增高后，很多人整个头部可能也会有明显的疼痛感。此时，还可伴随明显的呕吐、瞳孔不等大、意识障碍、视力模糊等。脑出血一旦发生非常凶险。急性脑出血的死亡率高达50%，而且复发率高，一旦复发，近75%的人都面临死亡！所以一旦有不适，立即拨打急救电话。②颅内动脉瘤破裂
颅内动脉瘤破裂的头疼像霹雳或刀割一样的剧痛；疼痛的位置在前额和太阳穴附近，或者整个头部；常伴有恶心呕吐、颈项强直、视物模糊、怕光、意识模糊的症状。这类头痛大多发生在剧烈运动或者排便用力之后。脑动脉瘤第一次出血的死亡率可以达到30%，而幸存下来的患者如果没有得到及时的治疗，很快就会发生第二次出血，这时的死亡率就高达70%-80%！③主动脉夹层
此类患者不仅有头晕头痛，还会伴随刀割样或撕裂样的胸痛，持续时间较长，还会出现转移，如胸背痛很快转移到腹部痛。一些人群还会有双下肢乏力、喉咙不适感、下颌疼痛、呼吸困难等表现。主动脉夹层是一种严重的致死性疾病，发病后24小时内死亡的占72.8%！因此，出现头痛莫忽视，尤其是本身有基础疾病的人群，更要及时就诊。?日本纳豆激酶协会推荐产品?
纳豆激酶活性含量FU
产品功效：
?溶解血栓
?降低血粘度，改善血液循环
?属性温和，平稳血压
?软化及增加血管弹性
?抑制血小板凝结
原料：
纳豆菌培养萃取液、大豆磷脂、明胶、甘油、料甘油脂肪酸、蜂蜡、碳水化合物等。
产地：
日本。
扫码3月3日是第22个全国爱耳日，今年的主题是“人人享有听力健康”。
医院在门诊大厅开展了爱耳日健康宣教义诊公益活动，耳鼻咽喉科7名医护骨干为前来就诊的市民进行了血压血糖免费测量、电耳镜的初步筛查、并现场为市民答疑解惑，帮助大家树立爱耳意识，减少耳病的发生，受到了市民的好评。
你的听力还好吗？
据世卫组织发布的统计公报：在全球大约有3.6亿人患有的残疾性听力损失中，成人数量就为3.28亿，占总数的91.1%；儿童数量为万，占总数的8.9%。在老年人群中，一般来说，60岁以上的老人，40%-50%会有一定程度的听力下降；到了70岁，占比会增加10%；到岁左右，至少90%的人都会出现听力下降。据报道，全球大约11亿年轻人由于长时间或过度娱乐噪声暴露，正面临着听力受损的风险。
该如何保护我们的听力呢？
1.避免噪声刺激。虽然我们耳朵有一定的保护机制，但是当声音特别大或者长时间的噪声刺激后保护机制会失效，从而对我们的内耳造成损伤，进而就会出现耳鸣、听力下降。所以我们应该改掉长时间戴耳机的习惯，更要改掉在嘈杂环境中戴耳机听音乐遮挡噪声的习惯。如果必须暴露在噪声中应积极使用耳塞。2.避免使用耳*性药物。最常见的耳*性药物就是氨基甙类抗生素(链霉素、卡那霉素、新霉素、庆大霉素等)。使用时应注意听力或者耳鸣的变化，如果近亲属中有耳聋患者的更要注意，因为如果有遗传性线粒体异常的话可以出现“一针致聋”，敏感者甚至使用相关药物滴眼后就会出现耳聋。3.保持良好的心态和生活习惯。因为不管是眩晕还是耳聋，着急、生气、疲劳、熬夜都是诱发因素。4.孕期应积极避免病*性感冒。特别是孕早期，正好是耳部结构发育的时期，病*感染可能会导致耳部结构发育的异常，从而出现耳部畸形或者听力异常。5.中耳有炎症时应积极治疗。长期的炎症刺激会形成慢性中耳炎，炎性刺激会对我们的听小骨造成破坏从而影响声音的传导；鼓膜表面的上皮可以通过穿孔进入我们的中耳形成胆脂瘤，而胆脂瘤会对中耳甚至内耳造成破坏，从而可能出现包括面瘫、脑脓肿等一系列严重的颅内外并发症。6.一旦出现听力下降，应该积极就诊。医生根据耳聋的情况及性质制定个性化的治疗方案。因为研究表明“听力下降越早治疗，可能的效果越好”。并且还有一部分恶性肿瘤出现的首发症状是听力下降。研究还发现，长期的听力差会对大脑的认知有影响，时间久了会出现“能听见但听不懂”的现象。所以，通过必要的手术、助听器、电子耳蜗等方式改善听力是药物治疗无效患者应该积极考虑的。而当家庭的近亲属中有耳聋，特别是先天性聋的患者时，在结婚生子前做必要的耳聋基因筛查又是当务之选。 7.如果出现眩晕时应该及时就诊。医生会根据相应的病史及查体为您制定下一步的治疗方案及生活指导，从而可以尽可能的缩短病程、减少复发、恢复平衡功能。医院耳鼻咽喉科长期致力于耳科的发展，成功开展了鼓室置管、鼓室成型、人工镫骨手术、中耳乳突手术、中耳癌手术治疗、面神经减压、内淋巴引流、迷路破坏、耳廓畸形耳再造等手术治疗，特别是耳内镜技术走在青岛市的前列。
耳内镜技术的优点在于创伤小、恢复快，每年为近百名患者解除痛苦，重建听力。目前科室拥有高清耳内镜手术系统工作站3台，高清耳内镜6条，精细耳科手术器械2套，听性脑干诱发电位设备1套，纯音听阈仪1套，声导抗测试仪1套，耳声发射仪1套，多轴向旋转座椅也就是我们常说的“耳石复位仪”1台，同时计划引进耳科微型动力系统，进一步提高手术的“微创性”和“精准性”。医院耳鼻咽喉科常医院耳鼻喉科、医院医院合作，更好的为耳鼻咽喉患者提供优质的服务。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇