作者
陈曦
首都医科大学急诊医学硕士
医院急诊科主治医师
追凶者也
入院情况：患者男性，43岁，因发热伴右眼失明10天来诊，Tmax39.0℃，伴寒战，右眼脓性分泌物，查体：神清，颈软，无抵抗，右眼睑红肿，结膜充血水肿，右眼失明，心肺查体无明显阳性体征，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝区叩击痛（±）。
既往史：无特殊既往史。否认糖尿病、肝病肾病病史。否认冶游史。
辅助检查：血常规:WBC21.33×10^9/L，N82.2%；
PCT89.76ng/ml；生化：Crumol/L，UREA10.6mmol/L，ALT60U/L，AST38U/L；HbA1c7%。
眼眶CT：右眼突出，泪腺肿胀，伴球后斑片影，炎性病变可能，右侧眼睑软组织肿胀。
腹部CT：肝脏VIII段低密度影，肝脓肿可能。
因患者存在多处感染表现，行HIV抗体及T细胞亚群计数检测除外免疫功能低下可能，结果未见异常。
右眼前房穿刺，玻璃体脓液培养：肺炎克雷伯菌。
血培养：肺炎克雷伯菌。
考虑患者存在肺炎克雷伯菌肝脓肿及眼内炎，出现侵袭性感染表现，需除外其他部位受累可能。
行头MRI排查发现脑内多发环形异常信号，考虑多发脑脓肿可能。
予静脉及眼部局部抗感染、控制血糖等治疗，患者体温、血象逐渐降至正常，复查腹部CT及头MRI均提示脓肿范围较前缩小。眼部红肿较前明显减轻。肝肾功能恢复正常。
经验总结
患者中年男性，发热来诊，临床症状以眼部感染为主，但经查体发现肝区叩痛可疑阳性，经CT证实存在眼部及肝脏两处远隔器官同时感染，结合患者糖化血红蛋白高于正常，应高度警惕高*力肺炎克雷伯菌感染的可能。此后患者玻璃体脓液及血培养病原学诊断证实了临床怀疑。
高*力肺炎克雷伯菌感染多见于亚裔人群，以社区获得性感染为主，多以原发性肝脓肿为首要表现，一般无胆道系统基础病，并可以转移感染，最常见的转移性感染部位为眼、脑膜和脑，还可继发脾脓肿、肺炎、坏死性筋膜炎等，这种肺炎克雷伯杆菌引起肝脓肿合并转移感染的临床症状又称为侵袭性肺炎克雷伯杆菌肝脓肿综合征。考虑此种疾病后应立即对其他易受累的部位进行排查。治疗上以抗感染、控制血糖及支持治疗为主，必要时可考虑行穿刺引流。目前高*力肺炎克雷伯菌多为敏感菌，对除氨苄西林耐药以外，对其他抗生素基本敏感。抗感染治疗建议首选三代头孢菌素，疗程约4~6周，对于需要后续引流或持续存在脓肿者需要更长疗程。但近期国内亦有多耐药的高*力肺炎克雷伯菌的个案报道，对临床治疗有极大的挑战。
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