6月30日晚，新瑞之声迎来神经外科病例专场。本次新瑞之声由医院马艳丽教授担任主持，特邀医院余树医院第一医学中心兰琛医师分享两大精彩病例，医院第一医学中心刘艳红教授、中国科医院（医院）陈骏萍教授、医院邓萌教授全程参与讨论。
01病例汇报讲题癫痫病灶切除术麻醉病例分享
讲者余树春教授
病例摘要
患者，男性，27岁，身高cm
主诉：反复意识消失、四肢抽搐17年
既往史：无特殊。
查体：神清，精神可，无发热，最近无癫痫发作。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未及杂音。头颈部无异常，气管居中。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级，心功能Ⅰ级，张口度6cm，无松动牙齿。甲颏距离三横指，马氏分级（Mallampati分级）Ⅰ级
术前检查：颅脑CT示功能区皮层下白质内占位性病变。病灶直径在1.5cm之间，病灶中心距皮层表面的距离为2.8cm之间，病灶周围有不规则水肿带。脑电图检查示左侧额、中央及前颞区有局限性高波幅δ、θ波及尖慢、棘慢综合波反复发作；印象为成人发作间期局限性异常脑电图。胸片、心电图、肝肾功能检查、凝血功能、电解质和血常规无明显异常。
术前诊断：药物难治性癫痫
拟施手术：全身麻醉及术中唤醒下行癫痫病灶切除术
手术麻醉经过
麻醉和术前准备：入室后监测心电图、无创血压、脉搏血压饱和度（SpO2），开放颈内静脉输液通道，行桡动脉穿刺监测有创血压，并行血气分析。
麻醉前用药：使用抗胆碱药物盐酸戊乙奎醚0.5mg+抗呕吐药昂丹司琼4mg+地塞米松5mg等。麻醉诱导：予患者芬太尼0.1mg+丙泊酚mg，机械通气3分钟后置入4#喉罩。
麻醉维持：持续泵注丙泊酚3~6mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1~0.15μg/（kg·min），维持脑电双频指数（BIS）值在40~60范围内。患者取右侧卧位，完成左侧枕大和枕小神经阻滞、耳颞神经阻滞、眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞。上三钉头架前，予0.5%罗哌卡因在拟钉道口中心行局麻浸润，。每个阻滞点注射0.5%罗哌卡因2.5ml。
术中唤醒：唤醒前10分钟停用瑞芬太尼，随后停用丙泊酚，吸引口腔分泌物，培养患者自主呼吸，准备唤醒。当BIS值＞70时开始呼唤患者，患者自主呼吸逐渐恢复后拔出喉罩，予面罩给氧。根据唤醒麻醉分级程度，以BIS值＞80及患者正确应答指令性言语及动作作为唤醒成功的金标准。术中瞩患者连续计数或唱歌，仍采用皮质电刺激，当患者现有计数中断，语言延迟、命名错误及语序中断，即可判定出相应的语言中枢，并予以标记。术中唤醒结束后，重新开始麻醉诱导，并置入喉罩控制气道。
手术结束：术毕，停止输注一切麻醉药物，充分吸引口腔分泌物，待患者清醒拔出喉罩，患者可说话和按指令运动，四肢运动和感觉正常，观察5分钟后无异常送回病房。
02现场讨论Q1马艳丽教授：请问陈骏萍教授对该病例有何见解？陈骏萍教授：医院开展的术中唤醒手术量较少，听完该病例分享后使我进一步认识到了镇痛在此类麻醉管理中的重要性。Q2马艳丽教授：如何与患者沟通术中唤醒麻醉相关事宜？是否需要多次沟通交流？余树春教授：术前主管麻醉科医师应当与患者及患者家属沟通数次关于术中唤醒麻醉的注意事项，并说明各项细节以消除患者的恐惧感以及向患者说明术中需要其配合的事项。Q3马艳丽教授：BIS值偏低时唤醒患者，拔除喉罩的过程中是否易触发喉痉挛？余树春教授：在术中唤醒过程中，尽量不为了确定BIS值而频繁干预患者，等待患者自然清醒。当然引起喉痉挛的因素有很多，术前及术中需多加预防。Q4马艳丽教授：刘艳红教授对此病例有什么看法？刘艳红教授：医院第一医学中心在开展癫痫病灶切除术中，一般采用气管插管全麻、神经电生理监测、术中核磁检查，很少术中唤醒患者。骨科手术如脊柱侧弯矫形术曾经常需术中唤醒，选择合适的麻醉及剂量，气管插管的患者也可安全平稳地醒来。目前，术中唤醒麻醉手术量减少的很大原因在于神经电生理监测方法的完善。但是，神经外科涉及患者语言区等功能区的手术，也仍需要术中患者配合。我们常用不插管的清醒开颅麻醉方案，采用头皮神经阻滞，加用非甾体类的镇痛药，辅助以小剂量靶控输注的丙泊酚和右美托咪定。Q5马艳丽教授：右美托咪定在术中唤醒麻醉中应如何使用？刘艳红教授：右美托咪定会在术中患者全程清醒时全程泵注，用量＜0.5μg/（kg·min）。如在实施唤醒麻醉时，右美托咪定使用剂量不能太大，应控制在0.5μg/（kg·min）左右。Q6马艳丽教授：术中唤醒麻醉时，喉罩移动的情况时有发生吗？余树春教授：术前会采取预防措施，如加强胶布粘贴，在此保护措施下，未发生喉罩移动的情况。即使发生了喉罩移动，稍微调整一下，就可使喉罩归位。Q7马艳丽教授：术后镇痛选择什么药物？余树春教授：常规术前应用非甾体类抗炎镇痛药，此外术中行头皮阻滞后能达到很好的镇痛效果，且头皮阻滞持续时间长，术后无需应用特别的镇痛药物。03病例汇报讲题一例急诊脑脓肿患者低氧血症的分析
讲者兰 琛医师
病例摘要
患者，男性，29岁
现病史：4天前因“颅内占位，呼吸衰竭”急诊收住神经外科监护室；当日晨突发抽搐，意识不清，双侧瞳孔散大（直径5.0mm），对光反射消失，考虑“脑疝”，立即予以气管插管、镇静、呼吸机辅助通气，降低颅内压等对症治疗。
既往史：肺动静脉畸形病史，年曾在我院行栓塞术。当时的肺部CT提示双肺多发迂曲结节，考虑肺动静脉畸形诊断，介入放射科建议患者门诊随访。
术前诊断：脑脓肿；脑疝
拟行手术：颅内脓肿清除+去骨瓣减压
术前检查：颅脑CT示左额叶占位，蛛网膜下腔出血；肺部CT示双肺多发迂曲结节，考虑动静脉畸形；血常规：血红蛋白（Hb）g/L、红细胞（RBC）6.22×/L、白细胞（WBC）13.85×/L、红细胞压积（Hct）56.3%、血小板（PLT）计数为×/L；血气分析提示动脉血氧分压（PaO2）为66mmHg，低于正常水平。
手术麻醉经过
13:10入室：该患者带气管插管接氧气袋入手术室，意识不清，双侧瞳孔散大。泵注多巴胺5ug/（kg·min），生命体征为血压（BP）90/50mmHg、心率（HR）70次/分、脉搏血氧饱和度（SpO2）86%，吸氧后SpO2为90~93%。
13:20麻醉诱导：接气管导管后，予1%七氟醚+舒芬太尼20ug+罗库溴铵50mg，进行基础监测和足背动脉血压监测。
13:45手术开始：术中予七氟醚+丙泊酚+瑞芬太尼实施静吸复合麻醉，泵注多巴胺、去氧肾上腺素维持血压，术中使用多巴胺和去氧肾上腺素，根据血压调整剂量。
13:40 患者动脉血氧分压（SaO2）开始逐渐下降。
16:00 SaO2下降至90%，给予手控肺复张处理，呼气末正压（PEEP）设置为7cmH2O。吸纯氧15分钟后复查血气提示PaO2为78、SaO2为96%。
稳定一段时间后，SpO2再次出现降低，最低为88%~89%。
17:45 主刀医生要求补液ml，30分钟内输入液体。
18:15 开始关颅，此时的动脉血气提示PaOmmHg、SaO%。血压略有下降，增加多巴胺用量，患者心率增快＞次/分，给予去氧肾上腺素升压。随后SaO2缓慢下降，主管麻醉科医师进行肺复张，调整PEEP数值，改变压力控制模式等，但未见明显效果。手术历时6.5小时，出血量约ml，尿量3,ml，入量为5,ml。
19:50手术结束：麻醉科医师准备送患者返回神外监护室，SaO2进一步下降，同时血压波动明显。
20:00~21:00 呼叫上级医生，听诊呼吸音，有微弱痰鸣音，吸痰后呼吸音好转，SaO2未明显改善。考虑可能与容量不足相关，主管麻醉科医师进行经胸超声心动图检查，但是技术水平有限，未见明显心脏增大，同时予去氧肾上腺素静推40ug。随后患者血压升高，同时SaO2下降，遂停用去氧肾上腺素，适当增加多巴胺用量至10~15ug/（kg·min），并给予西地兰0.4mg+速尿5mg，呼叫呼吸科和心内科会诊，呼吸科未给予有效意见，心内科抢救未到场，电话回复时患者SaO2已好转。
21:00 患者血压逐渐平稳，SaO2最高达到96%，考虑患者呼吸循环的问题，神经外科监护室可能无法处理，请重症医学科会诊，同意转入外科重症监护病房（SICU），出室时生命体征提示HR次/分、SaO%、BP/78mmHg。
患者进入SICU，接受了桡动脉穿刺置管、颈内静脉穿刺置管、呼吸机支持等治疗，颈内静脉穿刺置管时患者发生了气胸，随机发生第三次低氧血症，经过胸腔闭式引流治疗。术后第5天拔除气管导管，术后第8天转出SICU，术后第14天患者恢复良好，出院。
04现场讨论Q1马艳丽教授：刘艳红教授对此病例有何看法？刘艳红教授：肺动脉畸形的病例十分罕见，因此在直播中和大家分享这个病例。在这个病例中，肺动静脉畸形是患者发生脑脓肿的病因；另外，这类患者由于存在右向左分流，动脉血氧分压降低，血红蛋白升高，且长期耐受低氧血症，了解患者术前的状况，对于我们术中的管理非常重要；第三，麻醉管理中，有创的监测，如CVP监测，PAP监测，对这个患者应该有帮助。Q2马艳丽教授：陈骏萍教授对此病例有何看法？陈骏萍教授：对于这类急诊手术许多麻醉医师会有一个通病：监测手段不足。通过这个病例提醒我们除了有创动脉还需要在术前行中心静脉穿刺，当然有条件时可以使用vigileo等监测心脏功能。尤其是在出现低氧血症原因不明时可以排除心源性因素引起的低氧血症，也可指导输液。Q3马艳丽教授：邓萌教授对该病例有何自己的见解？邓萌教授：患者术中低氧血症的原因可能是左心衰竭、肺部本身病变和感染等。麻醉方案采用静吸复合麻醉，七氟醚对血管有扩张作用，使右向左分流量增加，使用西地兰后，该患者PaO2升高，也可能与此时停止使用吸入麻醉有关。另外，脑脓肿患者如果心脏功能差，颅内压应有升高表现。术中，该患者动脉血二氧化碳分压降低，可排除由肺通气障碍引起，低氧血症应是肺换气障碍导致。Q4马艳丽教授：肺循环阻力增加，是否会导致右向左分流增加？邓萌教授：若肺循环阻力增加，右向左分流量也会增加。呼吸机正压通气和使用PEEP模式时，右向左分流量也会增加。马艳丽教授：PEEP模式是否适合此类患者，也是值得讨论的一个问题。此外，该患者血液处于浓缩状态，个人认为患者血容量不足，给予西地兰后，增加了心输出量，从而改善右心功能，相对减少了右向左分流量。转载需经授权并请注明出处！
《麻醉·眼界》杂志