枕大孔区脑膜瘤由于其位置深在，并且毗邻重要的解剖结构，手术治疗对于神经外科医生来讲是一个挑战。如果肿瘤完全位于枕大孔区腹侧，那么手术难度又明显增加；如何选择适当的空间进行肿瘤切除的操作并保护颅神经/颈髓延髓/延髓颈髓的供血动脉，对神经外科医生提出了更高的要求。本文以近期完成的一个手术病例为例（年5月手术），阐述“精雕细琢”技术在枕大孔区腹侧脑膜瘤切除术中的应用。
病情介绍
女性，69岁，以“四肢麻木/双下肢无力/颈部活动受限2月”入院。入院时神经系统查体：双下肢肌力IV级，颈部屈曲受限。入院时头部CT、MRI示：枕大孔区腹侧肿瘤，脑膜瘤可能性大（Figure1）。
Fig1.A-G为术前影像，H-N为术后影像。B：可见椎动脉偏向左侧；C-E可见肿瘤完全位于腹侧；G：可见腹侧基底；N：可见延髓上颈髓腹侧强化影。
入院诊断：枕大孔区腹侧肿瘤（脑膜瘤可能性大）。
手术入路选择及手术策略
从影像学上考虑，肿瘤起源于下斜坡及上颈髓腹侧硬膜，完全位于腹侧；呈等T1等T2信号，均匀一致强化。侧方位于椎动脉入颅处，椎动脉向左侧偏斜，占位效应明显。
手术入路：右远外侧开颅枕大孔区腹侧肿瘤切除术（Figure2，3）。
Fig2.远外侧入路重要解剖结构关系。A，B：椎动脉与枕髁及寰椎后弓位置关系；C：C1/C2神经根位置；D：椎动脉入颅处与枕髁关系；E：椎动脉/副神经/枕髁关系；F：齿状韧带与副神经/椎动脉关系。
Fig3.A：骨窗范围包括双侧枕部骨窗及寰椎后弓，右侧大于左侧；B：显微镜下直视可见磨除枕髁范围及副神经；C：镜下见副神经/C1神经根/齿状韧带及三者位置关系；D：枕大孔区脑膜瘤分型，本例为椎动脉下型。
手术策略：开颅选择右侧远外侧开颅，磨除部分枕髁。辨认副神经，齿状韧带等结构。选择相对较宽的，血管神经相对较小的间隙；切除部分肿瘤，到达腹侧；离断基底血供，再分块切除肿瘤。核心的手术技巧就是“减容与离断基底”。（Figure3）。
手术体会
关于“诊断”本例肿瘤术前根据影像学判断，肿瘤完全位于枕大孔区腹侧。如是神经鞘瘤，那可能起源于舌下神经或颈1/颈2腹侧神经根，多数会偏向于一侧；故术前考虑脑膜瘤可能性大。术中见肿瘤基底及血供来自于腹侧硬膜，故进一步证实为脑膜瘤。
关于“枕大孔区”的定位及范围上下界：下斜坡到颈2水平；左右界：枕髁界面。
关于“齿状韧带”在脊髓两侧，脊神经前、后根之间的软膜向外突出形成的三角形结构。尖端穿过蛛网膜附着于硬膜，有固定脊髓的作用。与远外侧入路相关的是第一齿状韧带。其背侧是副神经，其腹侧是椎动脉/舌下神经根。其形态可分为薄膜型，致密型，疏松型。本例属于致密型。
关于“侧别”本例选择右侧远外侧入路其原因有两点。
第一点：右利手从右侧进更为顺手。
第二点：术前影像学检查(Figure1：B，E)示双侧椎动脉向左侧偏斜，从右侧进损伤椎动脉的几率变小。
关于“分型”枕大孔区脑膜瘤根据肿瘤与椎动脉的关系可分为椎动脉上型，椎动脉型，椎动脉下型。本例属于椎动脉下型腹侧枕大孔区脑膜瘤。其将椎动脉推挤向上，未包裹椎动脉。术中将肿瘤与椎动脉边界逐步分离(见手术视频过程)。椎动脉下型肿瘤预后最好。
关于“精雕细琢”“精雕细琢”在本次手术中有2层含义：
1）切除肿瘤过程中的减容与处理基底交替进行的把控；减容过快，可能出现出血过多；处理基底过快，可能在牵拉肿瘤过程中对延髓及上颈髓牵扯过多。
2）对肿瘤周围颈1神经/副神经/延髓上颈髓腹侧面的处理要“精雕细琢”。
关于“伤口愈合”后颅窝开颅手术可能出现脑脊液漏，皮下积液，伤口愈合不良等情况。其预防措施可体现在两个阶段。第一：开颅阶段，预留筋膜部分肌肉条，准备关颅缝合用。同时，手术的显露是按需显露，显露出寰枕交界区域即可，外侧不需无用暴露。第二：关颅阶段，肌肉缝合的基本功，两层之间不留间隙，并充分利用筋膜肌肉条，钛网钛片等结构固定肌肉。
术后状态
患者术后术后呼吸循环功能正常，吞咽功能正常，耸肩正常。轻度右侧伸舌右偏，咳嗽力略弱。术后给予胃管鼻饲。1周后可在他人搀扶下下地行走。逐步经口进食。
术后1周头部MRI示：肿瘤近全切除(Figure1：N)，可见肿瘤背侧，延髓腹侧线状强化影。此处不勉强分离此层包膜。非常重要，避免出现高位截瘫等灾难性后果（相似病例出现过类似情况）。
病理示：纤维型脑膜瘤I级。
作者介绍杨海峰首都医院神经外科，主任医师，医学博士；首都医院外医院专家
个人简介
本科毕业于哈尔滨医科大学。硕士师从首都医院神经外科王硕教授，博士师从医院凌锋教授。医院神经外科脑血管病病区、脊髓病区、幕上脑肿瘤病区担任住院总医师工作，医院Sammi颅底外科实验室从事岩骨的3D显微解剖研究工作。主要从事脑肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管病的显微外科治疗。目前参与神经外科手术约余例，主刀神经外科手术约余例。
主持编著我国第一部脊髓手术入路书籍：《脊髓神经外科手术技术图谱》杨海峰，杨俊，北京大学医学出版社。主持编著《颅脑外科临床病例荟萃》杨海峰，张懋植，北京大学医学出版社。作为副主译，编译《SevenAVMs》(原著：USALoton)Elsevier,。作为第一作者国内核心期刊发表10篇。SCI文章6篇。国家级专利2项。国自然基金项目一项。
行业任职
中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员
北京大学医学部神经外科学系教授委员会委员
非公立医疗协会专家委员会委员
中国临床医生杂志审稿专家
ClevelandClinic访问学者
ManchesterMedicalCenter访问学者