那些年，我们看过的皮肤病(7)
医院
冯林，阎衡，余音，张颖，郝进，刁庆春
65岁女性右腰背部浸润性斑块2年
发病前有局部注射史；曾于外院查分泌物真菌（+）(具体不详)，抗真菌药有效(具体不详)，但未坚持用药。
无其他疾病。
PE：右腰背部大片浸润性斑块，表面脱屑，少许渗出、糜烂及痂壳，局部淋巴结无肿大。
您的诊断？
1
深部真菌病？
2
寻常狼疮？
3
非典型分枝杆菌感染？
组织病理
组织病理：表皮轻度萎缩变薄。真皮浅层见密集炎细胞浸润。
组织病理
组织病理：浸润细胞以组织细胞、淋巴细胞为主，并可见多核巨细胞及上皮样细胞肉芽肿团块。
组织病理
组织病理：高倍镜下见弥漫性胶样物质，组织细胞内外均可见红色圆形小体，小体外周见壁状结构。
组织病理
PAS染色：可见孢子样结构
组织病理
AB-PAS染色：孢子样结构及荚膜清晰可见。
病理诊断：皮肤深部真菌病，隐球菌待排。
生物学鉴定及PCR：新型隐球菌
新型隐球菌
新型隐球菌是一种球形酵母细胞，直径4~20um。其特征是具有粘液性荚膜，并以出芽方式繁殖。血清学分型：A，B，C，D，AD，最常见A型，造成系统性、播散性感染，而原发皮肤以D型为主。
本病易感因素包括免疫缺陷、免疫抑制、恶性肿瘤等，原发于皮肤者最常见于外伤，尤其是针刺伤。临床表现多种多样，包括传染性软疣样（54%）、痤疮脓疱样、溃疡、结节、红斑、蜂窝织炎等。
病理学上，隐球菌在皮肤黏膜有两型损害病变：胶质性损害及肉芽肿性损害，前者组织反应小，局部有大量菌体聚集；后者可有明显组织反应，包括组织细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等，常见多核巨细胞，可有坏死区，局部菌体较少。以上两型病变可出现在同一皮损中。
隐球菌病：典型皮损为脐凹样皮损，类似传染性软疣，但中央常有坏死。
隐球菌病：皮损可为红斑、脓疱、溃疡等非特异性皮损，此时临床易误诊。
鉴别诊断
1
非典型分枝杆菌感染
2
皮肤结核
非典型分枝杆菌感染
非典型分枝杆菌皮肤病是由除结核杆菌以外的分枝杆菌引起的皮肤感染。该类菌在自然界广泛分布，人类皮肤表面也有存在，故从临床分离到的分枝杆菌并不意味着这些是致病菌。根据菌*力、暴露程度和宿主免疫状态变化，可发生明显临床症状或作为合并感染（通常是肺部）。临床表现因不同菌种及被感染者免疫状态而异，可表现为红斑、丘疹、结节，常见化脓性改变，可沿淋巴管走行分布。在免疫力正常者常发生于外伤之后，临床损害与脂膜炎类似；免疫抑制患者则常缺少外伤史，并且常表现为多发性皮下结节，更严重者出现弥漫性炎症和脓肿形成，且常伴系统播散。
病理改变各异，多数可有早期皮肤坏死，伴中性粒细胞脓肿形成，此阶段常能发现杆菌；后脓肿阶段逐渐被肉芽肿性炎症和纤维组织取代，有时可见纤维素样坏死。
种属鉴定可采用培养及PCR方法检测等。
非典型分枝杆菌
多发红色丘疹、结节，皮损触之波动感。
组织病理：表皮大致正常。真皮中深层见密集炎细胞浸润。
组织病理：高倍可上皮样细胞肉芽肿团块，其间散在中性粒细胞及淋巴细胞。
抗酸染色：可见短棒状菌体。
寻常狼疮
为皮肤结核中常见的一种，结核杆菌可经皮肤损伤处侵入皮肤，也可由破溃的淋巴结、骨关节结核病灶直接或经淋巴管蔓延至皮肤。特征损害为苹果酱色结节和斑块，触之质软，表面薄嫩，易刺通出血(探针贯通现象)，皮损不规则扩展，形成瘢痕，破坏组织，特征性表现为已愈之瘢痕组织上又可再生新的狼疮结节，病程往往慢性进展、持续多年。
病理表现主要为上皮样细胞肉芽肿团块，可见结核性结节，伴有淋巴细胞浸润。
寻常狼疮
弥漫性红斑、结节，苹果酱色，质软，缓慢进展。
寻常狼疮
表皮大致正常。真皮内见上皮样细胞肉芽肿团块，团块周边见密集混合炎细胞浸润，部分区域可见坏死。
另外，隐球菌病在皮肤常表现为传染性软疣样皮疹，临床需与传染性软疣，及其他可表现为传染性软疣样皮损的疾病(如马尔尼菲蓝状菌感染等)相鉴别。
结语
隐球菌病临床较少见，可引起脑膜、脑、肺、皮肤或全身慢性、亚急性甚至急性感染，常见于免疫低下者，临床多表现为传染性软疣样皮损，也可表现为痤疮、脓疱、溃疡、结节、红斑、蜂窝织炎等，遇有免疫抑制者发生感染性皮损，需警惕本病可能，组织病理学可提供有力线索，最终的明确诊断需依靠病原学检查；另一方面，如患者病理及病原学检查诊断该病，需完善相关检查以确定有无系统性免疫抑制。
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