昨天的推送中，我们跟着梁立山教授了解了上颌牙列缺失的特点及上颌区域种植体在五分区的分布，详情请戳上颌区域种植体在五分区的分布，今天我们从上颌骨严重萎缩患者的种植设计来继续讨论。
作者：梁立山
医院
上颌骨严重萎缩患者的种植设计上颌窦提升上颌骨严重萎缩给合理布置种植体带来很大的挑战和限制。上颌无牙颌后牙区因上颌窦腔增大的影响，无法实现常规种植体植入时，一般考虑提升上颌窦底进行骨增量，目前还鲜见单纯使用短种植体修复上颌无牙颌成功案例的权威报道。上颌窦底提升是比较经典和传统的骨增量方法，能够在远期提供给种植体稳定性的骨支持。从可重复性，长远预期上看，此术式也曾被认为是上颌后牙区骨增量的标准术式，是解决上颌后牙区骨量缺损的较为可靠的基本方法（图5）。但是当Ⅰ区和Ⅱ区没有足够的骨量容纳其他种植体时，单纯的上颌窦提升无法实现修复体的即刻负重（图6）。这样的病例只能等到种植体周围成骨后再修复和负重，加长了治疗周期。此外，上颌窦底提升侵袭性较大，患者术后要承受更多的痛苦，且有上颌窦炎等并发症发生的可能。
图5严重牙周病的无牙颌种植修复体设计（A为年轻牙周患者术前影像，牙齿丧失保留价值；B为双侧上颌窦外提升布局Ⅲ区种植体，Ⅰ区、Ⅱ区布置种植体实现即刻负重；C为上颌即刻负重修复体面观；D为全口即刻负重修复体唇面观
图6上颌骨萎缩采取经典上颌窦提升术修复，非即刻负重病例（A为上颌骨严重萎缩的术前影像；B为上颌窦提升9个月后负重影像；C为负重时的临时修复体在前牙区做成非引导??）
沿上颌窦前壁倾斜种植对于一些老年病例，因全身状况而不太适合大面积的植骨手术，尤其是上颌窦有特殊病变、结构复杂时，会影响上颌窦提升术后的效果，甚至可能发生严重并发症，所以医生考虑在此区域把种植体根尖向近中倾斜，以获取种植体所需的骨量，从而完成该区域的种植体布置，严格来讲此种植体实际位于Ⅱ区、Ⅲ区之间。年Edge等已经开始尝试倾斜种植体的应用，发现种植体倾斜45°以内，应力承担和负荷负载与直立种植体无统计学差异。在年以后学界取得共识：倾斜种植体长期稳定性与直立种植体相似。所以当Ⅱ区牙槽嵴没有足够的骨量容纳常规种植体，且上颌窦底提升被列为非选项时，此区的种植体可以沿着上颌窦前壁倾斜向近中，从而获得更多的骨量支持，种植体长度甚至可以达到13mm以上。与Ⅰ区的种植体搭配，可实现4颗种植体支持的正常牙弓或短牙弓修复。种植体满足一定的初期稳定性时可以即刻负重，这种方式目前被种植医生广泛使用，避免了大范围的侵袭性涉窦手术的风险（图7）。
图7在Ⅰ、Ⅱ区布置4枚植体的经典病例（A为术前判断上颌窦前壁的位置，计划自由手安放Ⅱ区种植体；B为自由手术后种植体影像，种植体在上颌窦前壁精准穿过；C为术后即刻负重）
上颌翼板区种植当上颌窦前壁的位置已经突破Ⅱ区，侵犯至Ⅰ区的时候，利用上颌窦前壁倾斜种植体作为远中支撑会导致悬臂过长。为了避免前牙区种植体过于集中，可以在上颌窦后壁区域即Ⅲ区倾斜向后布置种植体。上颌窦后壁区域内骨质通常为Ⅲ、Ⅳ类骨，当上颌窦气化严重时，这里的骨量也会很少，所以放置种植体有时会很困难。年Tulasne分析了上颌骨后壁、腭骨和蝶骨翼突的位置关系，首次发文阐述翼上颌区种植技术，利用翼上颌区的密质骨，可使较长种植体获得良好的初期稳定性。而自20世纪90年代初期，以Balshi为代表的多位学者也进行了大量实践，发现在上颌骨后壁、蝶骨翼突内外侧板和腭骨的锥突之间有6~7mm的骨皮质，是固定种植体的最佳位置，此区域（tuberosity-pterygoid-pyramid，TPP）也被称为上颌翼板区。年Uchida等报道上颌结节与翼突上颌裂最外侧最低点的平均距离和最小距离分别为18.7mm和10.0mm。上颌结节与腭降动脉的平均距离为19.4mm，最小距离为12.7mm，翼突上颌裂最外侧最低点与腭降动脉的平均距离为3.7mm，最小距离0.0mm。可见此区域具有一定的可用性，且风险较低。如果从第一磨牙、第二磨牙和第三磨牙之间的牙槽嵴向该区域植入1枚种植体，穿过内外侧翼板及锥突，可以获得稳定性。根据Balshi等的经验，15~18mm，3.75~4.00mm的种植体效果较好，通常来讲，长种植体可以取得更可靠的稳定性和骨整合，当然种植体不要超过翼突上颌裂最低点，避免损伤腭降动脉（图8）。
图8自由手操作时根据上颌翼板区的影像，判断种植体的位置（A为根据矢状位中上颌骨与翼板的关系图像；判断种植体近远中和垂直向位置；B为根据轴位中蝶骨翼板、腭骨锥突和上颌结节的关系图像，判断种植体颊腭向位置；C为自由手术后种植体的矢状位图像；D为术后种植体轴位影像）
VIIV形式的种植体分布设计当Ⅱ区骨量可以容纳1枚种植体，即上颌窦前壁布置1枚向近中倾斜的种植体，上颌翼板区也可以植入1枚种植体，此种植体向远中倾斜，位于Ⅲ区。这样就可以实现长牙弓修复。加上Ⅰ区2枚种植体，上颌五个区域共分布6枚种植体的布局状态就形成了VIIV的形式（图9）。VIIV形式的种植体分布设计，外科程序比较简单，如果在导板指导下操作，上颌窦前壁、翼上颌区的种植体位置会更精准，临床实施也更容易（图10），而且远中种植体消除了悬臂，为修复体提供稳定支撑。VIIV的形式规避了上颌窦侵袭性手术，临床可操作性很强，易于推广和实施。
图9Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区布置种植体，呈现VIIV影像（A为自由手术后即刻负重影像；B为使用导板术后即刻负重影像）
图10上颌翼板区种植导板
颧种植术当上颌窦前壁侵犯Ⅰ区，在上颌窦前壁即Ⅱ区不能合理分布一枚种植体，上颌窦后壁即Ⅲ区的种植体和Ⅰ区种植的距离就会很大，Ⅱ区没有种植体支撑的情况下，种植修复体抵抗侧向剪切力的能力大大降低。因此，在Ⅱ区牙槽嵴附近到颧骨区域便是最佳的种植体植入位置。
Br?nemark等报道，年至年超过枚颧种植体的总体成功率为97.6%，同年Malevez等对植入的枚颧种植体坚持6~48个月的随访，无一失败。年，Takamaru总结了颧骨的形态特点，颧骨的厚度4.51~8.01mm，颧骨的长度25.67~32.54mm，设计颧骨种植体植入位置时，颧骨的后上区域和颧骨中点是放置颧骨种植体的最佳位置，可以获得较大的骨接触（BIC）。种植体穿出点不一定在颧骨最厚的位置，因此术前必须进行合理设计，找出最佳的牙槽嵴穿入点A和最佳的颧骨穿入点B，从而确定颧骨穿出点C，让种植体获得最大的骨接触范围。
根据颧骨的高度以及上颌窦外壁形态，即颧骨牙槽突复合体的形态，年Aparicio把种植体的植入路径分为5种类型，即0~4型，传统的上颌窦内植入为0型，当上颌窦外壁凹陷严重时，种植体进入颧骨前的位置也会向上颌窦外壁方向移动，紧贴内壁者为1型，紧贴外壁者为2型，严重凹陷者，种植体由牙槽嵴腭侧进入，从上颌窦外壁低点穿出，又在外壁最上端进入颧骨，中段不接触外壁，为3型。牙槽骨严重萎缩，水平垂直骨量吸收严重，腭侧骨板很薄的情况下，牙槽嵴很薄，种植体和牙槽嵴没有固位联系，只在颌外走行穿入颧骨，即为4型。对于颧骨不突出的亚洲面孔来说，4型比较少见（图11）。
图11严重萎缩上颌骨伴上颌窦提升禁忌的颧种植体配合翼板种植体病例（A为术前影像显示Ⅱ区无可用骨量，上颌窦结构异常；B为颧牙槽嵴开窗，定位颧种植体的A、B点；C为植入颧种植体；D为即刻负重后拆线时的口内照；E为永久修复唇面照；F为永久修复后的影像，显示上颌窦骨代用品成骨与颧种植体结合）
颧骨种植体自年问世以来，大量种植实践和研究证明了它的可行性和可靠性，同时种植方式方法也得到了发展。早期颧骨种植体植入术的软组织切口为LefotⅠ型截骨术的经典切口，附加颧牙槽嵴的垂直切口，视野好但创伤大。随着计算机辅助技术的发展，颧骨种植体导板、全程数字化导航的应用，种植手术变得相对精准和简单了很多，单颗穿颧的病例，甚至可以不做牙槽嵴切口，微创确定全部种植体植入位点，包括偏腭侧的颧种植体植入点，只在颧牙槽嵴的附近做一个垂直切口就可以观察到外科路径和种植体的走行位置，而且在局麻下即可完成。
除了种植体定位导板，为了减少术中的操作误差，年周国辉等医生还制作了外科导航工具（图12），用于术中把控种植方向，此工具基于患者的上颌及颧骨3D复原模型制作，按照种植体设计位置配合外科导板使用，也是达到精准种植颧种植体的好方法，但其复杂的制作过程和高成本限制了推广。要掌握颧种植体植入的外科基本要领，当然要详细了解颧骨和上颌骨的解剖形态，术前经过数字化模拟，术中用导板精准定位，另外术者还要适应和学习长钻的操作方法，配合适当的软组织切口，尽量在直视下确定牙槽嵴进入点A和颧骨穿入点B，从而预判颧骨穿出点C，避免种植体偏下进入颞下窝，偏上进入眶腔。
图12周国辉等设计的颧种植钻头定位器
双穿、三穿颧设计对于上颌骨严重萎缩造成Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区骨缺损的病例，Ⅰ区少于8.5mm可用骨量时，考虑到鼻底抬升感染和出血的风险，选择单侧或双侧双穿颧种植方式是可行的。当然在Ⅲ区也可以配合翼板种植体。实际应用中，因颧骨体积较小，来自不同上颌骨牙槽嵴位点的颧种植体在颧骨内的BIC很难达到同时最佳，双穿和三穿颧骨存在一定的风险和难度，远期效果还有待更多样本考证，特别是三穿颧设计，一般是针对颌骨全切后修复病例，而对于上颌骨严重萎缩的病例，三穿颧设计一方面受颧骨体积限制；另一方面与双侧上颌窦提升相比，后者更容易实施，效果也比较稳定。
目前针对个别极端病例，也有只靠双穿颧种植体固位修复体的设计报道，但是单穿颧种植体配合翼板种植体仍然是较容易推广、较常见的设计方式。如果只在Ⅱ区、Ⅲ区布置种植体，Ⅰ区空缺。由于种植体都位于后牙区，种植修复体前部抵抗水平剪切力的能力下降，这时修复体关系??最好做成平衡??，杜绝前伸引导??。对于年岁较小的严重上颌骨萎缩的患者，为了增加修复体前牙区的侧向抵抗能力，方便患者使用前牙撕咬食物，在鼻嵴下增加种植体配合颧种植体也是一种较为稳妥的设计（图13）。
图13上颌骨严重萎缩的年轻病例，设计颧种植体，同时增加鼻嵴下种植体加强切牙区支撑讨论颧种植术一直是上颌骨严重萎缩和因肿瘤切除引起颌骨严重缺损的重要修复手段。本文对上颌骨严重萎缩的情况进行了分类，便于种植体分区分布设计的理解，其中翼板种植和颧骨种植是必然涉及的。但是颧骨、翼板区的特殊解剖形态决定了种植体必需精准植入，才可以获得预期的效果。颧骨厚度最高者为8mm，种植体在其中垂直穿行获得最大的骨接触BIC很难超过10mm。年Balshi提出种植体的颧骨穿出点在后上部区域或中点，BIC可达12~16mm。因此，术前的数字化模型设计是实现正确精准手术的基础。Br?nemark等认为颧种植体成功与否与上颌窦黏膜是否破损无正相关，但同时也提醒了保持上颌窦黏膜完整的重要性。笔者建议，种植体植入路径类型如果是0~2型，应尽量保护上颌窦黏膜，并在上颌窦内植入骨代用品，分布在颧种植体周围，成骨后会给种植体提供长期稳定的保证（图11F）。
关于上颌翼板区种植术，可能有以下几点误区。首先种植体没有足够的长度是不可能穿过翼板的，除非种植位点超过第三磨牙远中，这会给修复操作带来很大挑战，远中过长的修复体也可能造成患者咽部不适。如果种植体只是在上颌后壁的疏松骨质内，其稳定性就会很差，即刻负重风险很高，种植体也有脱落的可能。另外，并不是所有人的翼板区都有足够的骨量，由于个体差异的原因，个别病例上颌窦后壁很薄，如果伴有明显水平垂直吸收，上颌翼板区骨量不能容纳种植体（图14），这时我们还是要面临上颌窦提升术和穿颧术的抉择。
图14翼上颌区没用可靠足够的骨量容纳种植体（A为矢状位显示翼下颌裂下方翼腭管前后的骨量很少；B为轴位显示翼板区的骨量很少）
然而需要提醒医生朋友的是，所有涉窦手术不能回避副鼻窦感染的风险，包括严重的多窦区或全窦区感染乃至颅内感染。年，Manor等报道了一例因上颌窦内提升而导致脑脓肿的病例，虽然该病例报道有些过分强调上颌窦提升手术侵袭的因素，弱化了患者反复鼻窦炎的直接因素，但我们必须注意：由于鼻腔顶壁、筛窦顶壁和额窦后壁就是颅底骨壁，这些结构存在先天性骨壁缺损时，鼻腔、鼻窦黏膜与硬脑膜粘连，额窦黏膜静脉与硬脑膜、蛛网膜静脉相交通，当患者机体免疫力下降，鼻窦开口阻塞或先天畸形，引流不畅时，上颌窦侵入性打击诱发的重型鼻窦炎，极可能进展到全窦区感染，甚至引起颅内并发症。
因此上颌区的涉窦手术，应把鼻窦的引流状况放在首位，并要了解邻近器官的解剖形态，必要时应由耳鼻咽喉科医生进行术前或术后干预，如常规的功能性鼻内镜手术治疗等。
总结综上所述，对于严重上颌骨萎缩的无牙颌病例，颧种植体作为必选项时，术者丰富的外科经验当然是必要的，但严密的术前数字化设计，术中的高精度制导工具也是必需的，这样才可以把预选种植体精准植入，使其在颧骨内BIC最大化，发挥长期稳定的作用。上颌翼板区种植体，规避了种植修复体悬臂和涉窦手术，并发症相对较少，在导板指引下，容易获得成功，是大多数上颌骨萎缩病例种植的首选和必选项。当然，上颌窦底提升作为上颌窦区骨增量的经典术式，仍然是所有上颌骨萎缩病例的备选项或附加项，但不能忽视涉窦手术的所有并发症，建议术前进行必要的相关检查和评估。
本文完成过程中得医院在读博士谭陶医生、医院朱秀英主任、医院孙瀛医生的协助，一并表示感谢。
作者简介梁立山教授梁立山，医学博士，主任医师，擅长口腔种植学科、颌面外科。曾任中国核工业北京医院副院长，五官诊疗中心主任，首席专家。现任医院名誉院长，中华口腔医学会牙槽外科专委会委员，北京口腔医学会常务理事，北京口腔医学会口腔种植专委会副主任委员，北京口腔医学会口腔激光专委会副主任委员，北京口腔医学会社区分会副主任委员，北京口腔医学会颌面外科专委会常务委员。《口腔颌面修复学》特约审稿专家、InternationalJournalofMinerals,MetallurgyandMaterials特约审稿专家。主编《口腔种植实用技术精要》、《口腔种植实用技术精要进阶版》，研发设计多款种植和牙槽外科专用超声骨刀工作尖，均已获得专利并在临床应用。PRF/CGF/PGF/CPF离心机设计研发人，主办国际生长因子大会，推广血液离心物PRF在牙周、牙槽外科，口腔种植外科等领域的应用。来自《中国医学论坛报·今日口腔》第期04~05版★转载请获出版社许可编辑：CMT小米“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
——《中国医学论坛报·今日口腔》
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