为什么要beyond特鲁索呢？因为一看到这样散在点状病灶，神经科大夫首先会想到特鲁索，再结合D-二聚体、FDP、纤维蛋白原、肿瘤标志物升高，特鲁索基本可以肯定。所以再讲特鲁索未免落入俗套！
那么，除了特鲁索，看到这样散在的点状梗死，还有别的什么考虑呢！你可能会想到嗜酸性粒细胞增多症，是的，这是与特鲁索的影像最类似的疾病。
先看复习一下几例熟悉的影像：
CASE1：
CASE2:
CASE3:
三个CASE影像类似，病灶分布符合三区域征（ThreeTerritorySign），这是特鲁索综合征的影像特点，但结果只有CASE1和2是特鲁索，CASE3是嗜酸性粒细胞增多。上面三例影像的共同特点是：双侧分水岭病灶+双侧枕叶+双侧小脑病灶，看到这样的病灶考虑特鲁索或者嗜酸性粒细胞增多，可靠性会很高。
颅内病灶相似，但原因不同，推测可能会有类似的发病机制，文献检索发现，特鲁索和嗜酸性粒细胞增多通过不同的机制，都可以导致非细菌性心内膜炎（NBTE），从而在二尖瓣和主动脉瓣上形成赘生物，这成为颅内微栓子可能的来源，而且微栓子尤其偏爱边缘带的区域。可见，非细菌性心内膜炎是特鲁索这类疾病导致多发栓塞的原因之一。
看下图NBTE时二尖瓣上的赘生物：
除此之外，系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合征、Sneddon综合征、高凝状态（包括特鲁索）、类风湿性关节炎等也是非细菌性心内膜炎的常见原因。同样可以表现为散在的栓塞样病灶。与之对应的就是细菌性心内膜炎，也可在心脏瓣膜形成赘生物，成为多发栓子的来源，且发生栓塞时可以伴有出血。
除了非细菌性心内膜炎和细菌性心内膜炎所致的脑梗死，散在的点状梗死还见于以下情况：
一严重急性贫血：
严重贫血导致血液携氧能力下降，当含氧量低于脑组织所需要的临界值，即可造成脑组织损伤，出现多发散在梗死，梗死的部位以内分水岭病灶为主，多集中在放射冠和脑室旁，尤其是侧脑室前后角旁很常见（下图）。病灶分布还有点类似MS。当看到此类多发梗死，有急性贫血病史，而大血管无严重狭窄，就可以诊断急性贫血导致的脑梗死了。
见下图贫血性脑梗死的病灶分布特点。
二卵圆孔未闭
卵圆孔未闭（PFO）可以导致反常栓塞（paradoxicalembolism，PE），也多表现为散在点状病灶，尽管PFO和脑梗死的关系仍有很多争议。但当影像学符合心源性栓塞的特点，同时伴有以下情况时，就提示卵圆孔未闭了：1Valsalva动作后出现的卒中，如游泳、排便、举重物后发生的卒中。2有长途旅行、外科手术、和长期卧床史。3卒中后，又发生了肺栓塞。4高凝病史，有肺动脉高压及慢性阻塞性肺病史（这可增加右向左分流的可能性）5缺乏传统的脑血管病的危险因素。
三肺动静脉瘘
与PFO类似，肺动静脉瘘（PAVFs））也可以导致反常栓塞，而出现多发点状梗死。PAVFs是少见的血管畸形，大约70-90%的患者伴有遗传性出血性毛细血管扩张（HHT）。而50%的HHT患者合并PAVFs。PAVFs除了导致反常栓塞，还可合并脑脓肿（见下图））。
四SUSAC综合征
Susac综合征目前认为是与免疫性相关的微血管病，导致大脑、视网膜、耳蜗形成微梗死灶。如疫苗接种或病*感染后出现Susac综合征，更提示免疫因素的参与。但也有学者认为该病可能与血管痉挛、高凝状态相关。病灶在胼胝体、脑室旁、内囊后肢及小脑多见。
五心房粘液瘤
心房粘液瘤可致脑栓塞或出血性卒中，动脉瘤形成和粘液瘤转移。具有反复发作的特点。但心房粘液瘤所致的脑栓塞，病灶偏大，多是散在块状病灶，点状病灶较少。临床起病符合“一枪撂倒”的特点。
一例38岁心房粘液瘤患者的磁共振，见下：
六脑脂肪栓塞
多发于长骨骨折后，进入血液循环的脂肪栓子先栓塞肺的微血管，脂肪栓子进入动脉系统的机制还未完全明了，一般认为是通过肺毛细血管或未闭合的卵圆孔进入动脉系统，因此此种栓塞可类似卵圆孔未闭和肺动静脉瘘所致的脑栓塞。影像学上同样表现为沿分水岭区分布的点状高信号病灶。
七弥漫性轴索损伤
弥漫性轴索损伤（DAI）最常累及的区域是皮质下白质、胼胝体压部、放射冠、内囊和脑干上部的背外侧。在梯度回波序列或SWI序列可表现为微出血的特点。见下图：
除了以上散在点状梗死病灶的常见原因，心房纤颤脑栓塞、大动脉粥样硬化斑块脱落、moyamoya病导致的梗死也可表现为栓塞样病灶。但满天星样点状梗死在这类疾病相对少见。
基于以上对散在的点状梗死病因的总结，当临床上遇到此类型脑梗死时，要完善肿瘤标志物、D二聚体、FDP、抗心磷脂抗体、抗核抗体谱、血常规-嗜酸性粒细胞检查、血培养等检查，以及经食道心脏超声或TCD发泡试验、肺动脉造影，及大动脉粥样斑块的筛查。
moyamoya脑梗死又一例
又是moyamoya造成的反复梗死
后循环对称性脑栓塞灶，后循环低灌注？
又一例急性重度贫血导致脑梗死
贫血，脑梗死，缺氧性分水岭梗死。
三区域征（ThreeTerritorySign），恶性肿瘤相关卒中（Trousseau综合征）的特征
心房粘液瘤所致的脑栓塞？
又是特鲁索综合征（非感染性心内膜炎）？还是感染性心内膜炎所致卒中？
moyamoya脑梗死的影像特点。
临床工作点滴
特鲁索综合征又一例
MRI表现类似多发性硬化的心房粘液瘤
小脑分水岭梗死
高血压脑干脑病，你肯定没注意到这一点
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