脓*症患者围术期管理的专家共识
李金宝梅伟徐桂萍张良成（执笔人）陈骏萍刘菊英刘克玄罗艳马汉祥欧阳文戚思华秦再生吴安石王东信于泳浩田毅刘雅马璐璐王锷喻田方向明（负责人）
一、概述
脓*症（Sepsis）是感染引发的机体反应异常导致的器官功能损伤，是严重烧伤、创伤、外科大手术等常见并发症[1-2]。研究数据显示脓*症的发生率逐年增长，据统计年至年脓*症的人群发病率为/10万/年[3,4]。年柳叶刀期刊最新报道全球每年新发脓*症病例超过万，死亡人数约万[5]。尽管各种临床辅助治疗策略（包括早期抗生素应用、早期液体复苏治疗和器官功能支持治疗等）不断改进，脓*症死亡率有所下降，但总死亡人数却在不断增加，脓*症依然是威胁人类健康的难治性疾病[3-5]。
感染的控制是脓*症治疗过程中的关键环节。外科脓*症患者需要手术清除感染源和致病菌[6]。这类患者麻醉风险极大，给麻醉医生提出了极大的挑战。脓*症患者术前常伴有不同程度的循环、呼吸功能不全和/或其它脏器受损，病情进展迅速、恶化快，外科手术和各种侵入性操作等打击，致使其围术期的病理生理变得更为复杂。为了规范脓*症患者的围术期管理，提高围术期救治水平，年中华医学会麻醉学分会和中国医师协会麻醉学医师分会组织国内相关领域专家制订首个脓*症患者围术期管理的专家共识。迄今，国际脓*症的定义、治疗指南以及临床研究数据已有相应的更新；因此，为了更好的适用于临床，对脓*症患者围术期管理的专家共识做相应的修订。
二、脓*症的病理生理
脓*症是病原微生物感染后导致机体发生器官损伤，可进一步发展为更为严重的脓*症休克[1]。创伤、肺炎、化脓性胆管炎、化脓性腹膜炎和重症胰腺炎等疾病是脓*症常见病因。尽管不同疾病或病原菌引起的脓*症在临床表现上存在较大差异，但脓*症发生发展的病理生理过程具有相似的特征。
多种免疫效应细胞和炎症因子共同介导了脓*症的发生和发展。脓*症早期主要表现为免疫细胞过度活化和炎症反应失控。病原菌入侵后，宿主单核/巨噬细胞和中性粒细胞通过表达的模式识别受体（PatternRecognitionReceptors,PRRs）（包括经典Toll样受体和非经典non-Toll样受体）识别病原菌表面的病原相关分子模式（Pathogen-AssociatedMolecularPatterns,PAMPs）和/或应激及损伤组织细胞释放的危险相关分子模式（Danger-AssociatedMolecularPatterns,DAMPs），诱导免疫细胞的活化以及细胞内一系列信号通路的激活，启动全身炎症反应[7-8]。在经历脓*症早期阶段后，快速进展为免疫抑制状态，免疫细胞对病原菌的反应减弱，患者出现原发感染灶难以清除、继发二重感染以及体内潜伏病*活跃复制等临床表现[9]。
脓*症发生发展过程中免疫和炎症反应失衡不可避免地引起机体血管内皮屏障功能障碍、组织水肿、低血压、红细胞携氧功能下降和微循环血栓形成等病理生理改变，其本质是引起组织灌注不足，造成组织氧供减少、细胞氧代谢障碍；最终导致神经功能障碍、循环衰竭、呼吸功能不全、凝血功能紊乱以及肝脏/肾脏损伤等系统和脏器功能不全[9-10]。
三、脓*症定义和诊断
随着对脓*症研究的逐步深入，脓*症的定义和诊断标准也在不断更新。年，在美国危重病医学会（SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM）和美国胸科医师协会（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）召开的联席会议上将脓*症定义为感染引起的全身炎症反应综合征，并发布了相应的诊疗指南即Sepsis1.0[11]。年，SCCM、ACCP和欧洲危重病医学会（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,ESICM)）等5个学术团体共同组织的“国际脓*症定义会议”，对脓*症以及后续症（包括重症脓*症和脓*症休克）的诊断标准进行了修订，此版称为Sepsis2.0[12]。Sepsis2.0的核心与Sepsis1.0基本一致，脓*症是感染引发全身炎症反应，不同的是Sepsis2.0过于细化了脓*症的诊断标准，强调了脓*症的分阶诊断理论。随着研究的深入，越来越发现Sepsis1.0和Sepsis2.0的诊断标准缺乏特异性，临床应用存在很多局限性。因此，年提出了新版脓*症定义和诊断标准—Sepsis3.0[1]。新版脓*症定义不再以全身炎症反应为核心，而是以器官损伤为核心，将脓*症定义为感染引发的机体反应异常导致的器官功能损伤。器官损伤采用序贯器官功能衰竭评分（SequentialOrganFailureAssessment,SOFA）方法进行评估（见表1），当SOFA≥2即被定义为存在器官损伤[1]。同时，Sepsis3.0提出了qSOFA（动脉收缩压≤mmHg，呼吸频率≥22bpm，精神状态改变），用于临床快速筛查脓*症患者[1]。因此，脓*症和脓*症休克的诊断推荐参考“国际脓*症定义会议”专家共识提出的定义和诊断标准。
四、术前评估及处理
脓*症患者缺乏特异性早期诊断指标，病情进展快，一旦发展为脓*症休克，死亡率将明显增加。同时此类患者常需急诊外科手术，术前准备时间窗窄，麻醉科医生术前评估和干预的时间不充裕。因此，术前应当综合
表2 ARDS柏林诊断标准
项目
内容
发病时间
临床损伤发生后7d内起病
胸片
双肺浸润性阴影，不能用积液、肺不张或者结节完全解释
肺水肿原因
呼吸衰竭不能用心力衰竭和液体过度负荷完全解释，必要时需要通过心脏超声等检查进行鉴别诊断
氧合指数
轻度
mmHg﹤PaO2/FiO2≤mmHg（PEEP≥5mmHg或CPAP≥5mmHg）
中度
mmHg﹤PaO2/FiO2≤mmHg（PEEP≥5mmHg）
重度
PaO2/FiO2≤mmHg（PEEP≥5mmHg）
表3 腹内高压和ACS的危险因素
危险因素
原因
腹壁顺应性降低
腹部手术
大量创伤
大量烧伤
腹内空腔脏器内容物增加
胃轻瘫、胃胀、梗阻
肠梗阻
结肠假性肠梗阻
肠扭转
腹腔内容物增加
急性胰腺炎
腹胀
腹腔积血/气腹或腹腔内积液
腹腔内感染/脓肿
腹腔内或腹膜后肿瘤
腹腔镜检查气压过高
肝功能障碍/肝硬化伴腹水
腹膜透析
毛细血管渗漏/液体过度复苏
酸中*
损伤控制剖腹术
低体温
急性生理和慢性健康评分Ⅱ或序贯器官衰竭评分升高
大量液体治疗
大量输血
其他因素
年龄、菌血症、凝血性疾病、巨大切口疝修复、机械通气、肥胖或BMI增加、PEEP10mmHg、腹膜炎、肺炎、脓*症、休克或低血压
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