真菌性肉芽肿非常少见,现报道1例颅内真菌性融合性内上皮性肉芽肿的临床治疗过程及其病理和影像学改变。
34岁,女性,因持续头痛2个月,胡言乱语2d入院。患者于年2月10日无明显诱因出现头痛,伴头晕,呕吐无抽搐,2月11日头部CT检查未发现异常(图1)。一直在我院中医科按颈椎病及头痛治疗约1个月余,效果不佳。4月11日在睡眠中突感头痛加重,伴胡言乱语,复视,头颅CT发现可疑占位性病变收入我院神经外科。
入院时体检:意识清楚,双瞳等大等圆,光反射正常,视力下降,复视,双侧鼻唇沟等深,伸舌居中,颈强,双侧克里格征阳性,四肢腱反射对称,双侧病理征阳性。
入院后4月13日CT增强见右侧颞枕叶大片低密度区,边界较清楚,外围可见水肿带(图2),增强后未见肿块强化影,拟与胶质瘤、寄生虫性疾病鉴别。4月22日复查增强CT检查病变与4月12日相似(图3)。
4月25日在全麻下行右颞开颅探查,手术发现囊腔与脑室相连,脉络膜丛长入囊腔,脉络膜丛底部有鱼肉样实质性肿块,质硬。4月30日腰穿,常规:蛋白高(3.7g/L),白细胞数80个,糖1.2mmol/L,氯化物正常(mmol/L),隐球菌培养阳性。艾滋病抗体检查阴性,梅*螺旋体检查阴性,胸片正常,CD16+CD56为4.2(7～40)。
术后诊断:右颞叶胶质瘤。
4月30日术后病理报告:隐球菌性脑脓肿(图4)。
术后转入神经内科,给予二性霉素B静脉注射,逐日递增;鞘内给药,每周两次。1个月后两次复查脑脊液,培养皆为阴性,蛋白1.12g/L,糖2.76mmol/L,氯化物mmol/L,细胞数12,其中白细胞5。临床脑膜刺激征消失,头痛明显缓解。6月2日复查CT病灶基本吸收,仅见一点状低密度影,脑膜增强明显减低。
讨论:本例患者术中发现囊腔与脑室相连,脉络膜丛长入囊腔,脉络膜丛底部有鱼肉样实质性肿块,质硬。术后诊断为胶质瘤,但病理报告为隐球菌性脑脓肿。术后的脑脊液的培养也发现隐球菌。
我们认为诊断为融合性内上皮性肉芽肿较为合理,这是因为(1)术中发现囊腔与脑室相连,脉络膜丛组织长入囊腔;(2)术后的CT复查发现原病灶部位的脑组织恢复正常,未见坏死缺损;(3)病理所见可能为局部小的坏死灶,而整体为肉芽肿性改变。关于肉芽肿产生的机制,还不明确。
本例患者既往身体健康,没有艾滋病等免疫缺陷病,也没有糖尿病、肿瘤等消耗性疾病,但在免疫学检查中发现CD16+CD56比正常低,提示NK细胞下降,免疫方面可能有缺陷。
文献出处：郭毅,李富康,周志斌.脑内新型隐球菌肉芽肿一例报告[J].中华神经科杂志,(03):99.
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