中国医促会泌尿健康促进分会，医院学会泌尿外科学专业委员会，达成的《单纯性肾囊肿手术治疗的安全共识》（以下简称共识）。
个人浅识：文中蓝色字体部分，如有不当之处，请各位专家批评指正。
主要学习摘要了《共识》中《超声引导下经皮穿刺硬化治疗肾囊肿安全共识》部分，作为重点学习记录内容，插入了一些个人的浅识对于《共识》中《腹腔镜肾囊肿去顶减压术安全共识》、《输尿管软镜内切开引流术治疗肾囊肿安全共识》《经皮肾镜通道治疗肾囊肿安全共识》未记录。
单纯性肾囊肿是一种良性病变，也是人类肾脏疾病中最常见的病变，好发于成人，男性多于女性，其发病率随着年龄增长而升高，50岁以上健康人群肾囊肿超声检出率达6.36％～24％。
随着微创技术的推广和普及，单纯性肾囊肿主要以微创治疗为主。包括超声引导下囊肿穿刺引流硬化术、经腹腔或经腹膜后腔单孔或多孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术及近年开展的输尿管软镜内切开引流术、经皮肾镜肾囊肿去顶减压术等。开放性手术已基本淘汰。
开放性手术的基本淘汰，显示出“内科外科化、外科微创化、影像临床化”的趋势。超声引导下囊肿穿刺医院在超声科施行，超声医学已经从单纯的“诊断学”走向集诊断与治疗集于一身的新领域。
超声引导下经皮穿刺硬化治疗肾囊肿安全共识
随着超声介入技术的不断发展，超声引导下经皮穿刺抽液硬化治疗肾囊肿已在国内、外广泛应用。
超声引导下经皮穿刺抽液硬化治疗可导致的并发症包括肾脏出血、周围脏器损伤及误将扩张的肾盏憩室／重复肾积水误诊为肾囊肿行硬化治疗致肾切除等。
对医院、科室、人员、设备的要求：具备开展此项技术的能力，至少设置了超声科、放射科（影像科）、泌尿外科学；有应急处理机制和手术能力。手术人员掌握熟悉超声检查，接受过穿刺专业培训。有图像清晰的超声仪器和一次性穿刺材料。
专家共识推荐：超声引导下经皮穿刺抽液硬化治疗的安全和顺利开展，医院及各相关科室的*策扶持和设备硬件及人员保障，医院及科室需要拥有处置严重并发症应急处理机制、条件及能力，以最大限度地保证患者的安全。
一例肾囊肿硬化治疗至少需要：一名超声引导医师、一名穿刺抽注医师、一名巡回护士。如果能再配备一名助手帮助抽液、吸药、传递注射器更好。手术间原则上应≥30m2。抢救药品齐全。
手术前应与患者及家属进行充分地沟通。必须详细询问病史，包括有无无水乙醇、聚桂醇过敏史，完善术前检查，告知患者所患疾病及需要采取的手术方式，手术可能出现的风险及并发症等情况以及其他替代的治疗方案。完善术前谈话，签署知情同意书。
如果使用聚桂醇注射液做为硬化剂，酒精是否过敏就没什么意义了。往往病人还关心手术打不打麻药，是否疼痛。
知情同意书
术前必要的实验室检查：血常规、凝血常规、尿常规、肝肾功生化。必要的影像学检查：泌尿系超声、CT平扫＋强化。注意单纯肾囊肿与肾盂源性肾囊肿和重复肾上位肾盂积水的鉴别，如果强化CT不能完全确定囊肿来源和性质，需要行增强CT延迟成像或患侧逆行肾盂造影检查，必要时需在操作前进行超声造影检查。
专家共识推荐：肾囊肿有时与肾盂源性囊肿在超声和强化CT下难于区分，必要的实验室检查和影像学检查对判断肾囊肿的来源非常重要，至少要有超声和强化CT联合检查，必要时行增强CT延迟成像、逆行肾盂造影或超声造影检查。
判断肾囊肿的来源非常重要！
适应证：直径≥４cm的单纯性肾囊肿且有明显症状或并
发症者，如：
①合并有腰痛、反复尿路感染、血尿、高血压症状；
②年老体弱，严重心肺脑疾病无法耐受全身麻醉者；
③囊肿位于肾脏实质内，向肾脏表面突出不明显的病例；
④采用其他手术方式囊肿复发者；
⑤经过抗感染治疗稳定的感染性囊肿或脓肿。
禁忌证：
①囊性肾瘤，Bosniak分级ⅡF级以上的肾囊肿；
②妊娠；
③未纠正的凝血功能障碍；
④严重肥胖或骨骼畸形影响操作等。
⑤肾脏上极内侧和肾门部的囊肿为相对禁忌证，应谨慎对待。
Ⅲ级和Ⅳ级囊肿不在本次讨论范围内;④⑤可以概括为没有安全的穿刺路径，包括所有没安全穿刺路径以及针道（针尖）显示不清楚，患者呼吸幅度过大，囊液抽净后或治疗过程中容易脱针的患者。硬化剂过敏者。
临床操作：侧卧位或俯卧位；选取最佳穿刺路径（择距离腹壁较近，避开脾脏、肝脏和肠管、不经过肾实质和肾窦）；消*铺巾；局部麻醉；穿刺（到囊肿中心偏下）；抽尽囊液（记量、蛋白试验、检验）；向囊内注入无水乙醇，注射量为抽出液量的1/5～1/4为宜，保留3～5min，抽尽后再注入，如此反复２～３次，最后注入5～10ｍl，拔出穿刺针;平卧观察10min。
关于穿刺针，通常用18GPTC针，具有锋利，易显示等特点。18GPTC针抽尽囊液后，有时会出现囊壁堵住针尖斜面，造成抽吸不畅的问题，有时需要注入生理盐水或来回抽、注硬化剂将囊壁推开或微旋转一下针尖斜面方向，最好在囊腔内有液体可显示针尖的情况下旋转，防止旋转过程中针尖划出囊腔。用18GPTC最好使用延长管，抽吸方便，可防止在抽吸时注射器与穿刺针来回拔插造成穿刺移位。
18G×mmPTC针
目前大家还在使用18GEV导管针，导管针的优点是穿刺囊肿后将针芯抽出，留外层导管在囊腔内，柔韧性好，没有锋利的针尖，防止了针尖划破囊肿内壁造成出血或脱针的风险。留置在囊腔内的导管头端是平齐的，也会出现囊壁堵住导管的现象，可以采用注入生理盐水或抽注硬化剂的方法推开囊壁，旋转导管躲避囊壁的意义不大。可以尝试在穿刺前用手术刀片在导管头端开两个侧孔，侧孔距头端的距离控制在2cm以内，侧孔不要开的过大（小于管径的1/2），要在不同距离的相对方向交差着开，不能在同一距离相对方向开（可以在1cm和2cm位置），防止导管断裂。另外，导管质地软，不利于在囊内调整方向，需要调整方向时可以顺着导管再次置入针芯。
18G×mmEV导管针
对于较大囊肿或是抽吸不完整的患者可沿穿刺针留置单“Ｊ”型引流管，反复多次用无水乙醇冲洗囊腔，直至囊腔完全硬化，失去分泌功能，引流管无囊液引出后可拔除引流管；也可反复多次穿刺，反复注入硬化剂，延长硬化治疗时间以强化治疗效果。
专家共识推荐：超声引导下穿刺治疗要有清晰可见、安全可达的穿刺路径。从皮肤穿刺点开始，经过皮下组织等结构到达肾囊肿，路径上能够避开重要的血管、脏器等；肾脏上极内侧和肾门部的囊肿穿刺路径干扰较多、风险较大。应多方位、多切面、多角度扫查囊肿找到安全的路径，如操作困难建议其他方法治疗。
一定要让患者躺踏实了且能保持姿势到硬化完成。穿刺路径选择时有三个“动”的因素要考虑到，一是呼吸，肾脏随着呼吸移动，会造成囊肿位置跟着移动，抽净囊液后给穿刺针道、针尖的显示造成影响，还可能导致针尖划破囊壁造成出血或脱针。二是肠管，主要是靠前生长的囊肿，在抽净囊液后，肠管气体可能会影响到针尖的显示。三是固定穿刺针的术者，如果使用穿刺引导架，引导者长时执探头，手臂肌肉僵硬或麻木等致探头位置移动（不使用穿刺引导架时，长时间固定针的手臂也易出现移动），会带动穿刺针移动位置，从而使针尖显示不清。
建议穿刺路径选择时，穿刺针最好不经过腹腔穿刺肾脏。
针尖到达位置囊肿中心偏下，同时要结合囊肿生长位置预测在抽吸囊液过程中，囊肿会向哪个方向缩瘪，从而设定针尖到达位置，建议将针尖到达囊肿中心偏下、偏肾实质方向。
当患者呼吸幅度大、肠管蠕动干扰明显、囊液抽净后针尖可能显示不清楚时，建议不完全抽净囊液就进行冲洗囊腔（囊液清亮度好时不一定冲洗囊腔），在最后一次冲洗囊腔或注射硬化剂前再将囊液完全抽净，由助手提前准备好硬化剂，在抽净囊液或冲洗剂后以最短的时间内将硬化剂注入囊腔，也就是囊腔内无液体状态时间最短，防止脱针。在注射硬化剂时，前期一定要“慢注”，仔细观察硬化剂在囊腔内的状况，在确定硬化剂在囊腔内和患者无过度疼痛等反应时再正常注入。
囊液的现场蛋白试验不可省略。试验方法：将囊液５ml缓慢注入透明试管内，待囊液在试管内稳定后，将2ml无水乙醇或9５％酒精沿试管壁缓慢注入试管内，产生蛋白凝固时，囊液上层呈乳白色、混浊（囊液成分不同，产生乳白色、混浊程度不同）。蛋白定性试验阴性或不典型者需行囊内超声造影,观察是否有造影剂溢出至囊腔外进行鉴别。
硬化剂常用无水乙醇和聚桂醇注射液，据文献报道，效果基本相同，个人观察：无水乙醇在硬化回抽后，回抽液内蛋白凝固明显一些。聚桂醇注射液的疼痛刺激性小。无水乙醇属危险品，采购手续多，保存要求高。聚桂醇价格高，很多地区不在医保。建议无水乙醇最大注入量控制在ml；聚桂醇注射液的最大注入量控制在60ml。个人建议：硬化剂注入量在总量控制的情况下，无水乙醇注入抽出囊液量的1/2-1/3；聚桂醉注入抽出囊液量1/3-1/4；注入量小可能会致硬化剂无法与全部囊壁接触，注入最过大，有可能会导致药物反应和硬化剂外溢从而造成并发症。在硬化剂注入后，要换小注射器（5ml-10ml）来回抽注冲洗囊壁，注入时速度可以快一些，为的让硬化剂与囊壁充分接触，如果术中发现回抽的液体越来越稠甚至抽吸困难时，建议中间更换一次硬化剂。当回抽的硬化剂量大于注入硬化剂量的1０％时，可能存在初期的囊液或冲洗液抽吸不干净，造成硬化剂浓度被稀释的情况，建议再次注入硬化剂，确保疗效。
最后是否保留硬化剂在囊腔内视硬化过程及囊肿大小确定，大囊肿一定要保留，如果是小囊肿（≤５cm），且评价硬化效果好，可以不保留或只保留２-３ml。
疗效评估：术后以超声随访为主，随访时间为术后３个月、６个月，并以术后６个月复查腹部超声结果为依据。治愈：囊肿完全消失；显效：囊肿直径缩小1/2以上；好转：囊肿直径缩小不到1/2；无效：囊肿大小无变化。
临床风险事件的管理和控制
不良反应管理：疼痛、神经系统反应：与使用硬化剂有关。无水乙醇外漏至囊外或使用量大，治疗期间进入人体循环，会造成头晕、恶心等醉酒样反应，严重者可发生虚脱。为减轻疼痛，在注射乙醇前向囊腔内注射２％利多卡因溶液可缓解疼痛或改用其他硬化剂。
特殊人群：对乙醇过敏者应密切观察，谨慎操作，减少乙醇使用量或改用其他硬化剂。
囊内注入2%利多卡因有一定缓解疼痛作用。注入无水乙醇时采用较慢的注射速度也有预防作用。
乙醇过敏者，建议不应用无水乙醇。
并发症和意外事件的处理
出血：以囊内及肾周出血多见，与穿刺技术和应用器材有关，使用软型穿刺针可以减少出血发生率。
损伤：包括肾损伤、血气胸，穿刺时经肾实质可引起肾损伤，肾上极囊肿高位穿刺时有可能损伤肋膈窦或肋间血管，引起气胸或血气胸，发生活动性出血时建议尽快行动脉栓塞或手术治疗。
尿瘘：是肾囊肿术后较常见的并发症，其原因可能为：①囊肿与肾盂、肾盏相通；②囊肿与肾盂、肾盏组织间隔较薄，术中穿刺时造成囊肿与集合系统沟通；③乙醇硬化的引流管放置位置不当，压迫局部组织，出现组织坏死，形成尿瘘。尿瘘治疗措施包括：①经膀胱镜逆行置双Ｊ管，充分引流尿液，瘘道可自行愈合；②对于囊腔较小，漏尿量较少的患者可以尝试囊腔内注射无水乙醇、四环素等硬化剂以封闭瘘口；③上述治疗无效者需开放手术处理，依据尿瘘部位及对侧肾功能，行肾瘘口修补、肾部分切除或肾切除术。
专家共识推荐：严格掌握适应证，注意单纯肾囊肿与肾盂源性肾囊肿和重复肾上位肾盂积水的鉴别，避免假性囊肿误穿，导致肾脏严重损害。穿刺时选择点为囊肿和皮肤距离最近点，尽量避开胸膜、肝、脾等脏器。穿刺过程中可抽出囊液行蛋白定性试验，囊肿较大或抽吸不完全时，可留置引流管，反复多次用无水乙醇冲洗囊腔延长硬化治疗时间以强化治疗效果。
正确穿刺路径是防止出血和损伤的关键，同时，穿刺方法和术中操作经验也是预防并发症重要措施。
下诊断要科学，多影像联合应用，术前完善检查不马虎，进行鉴别诊断很重要。
单纯性肾囊肿穿刺硬化治疗，是介入超声治疗中的入门级和锻炼操作经验的病种，初学者要严格把握几个关键点是成功的关键。如：正确的诊断、把握适应证、穿刺路径选择、术中规范操作。
术后告知事项局部压迫：治疗结束后应按医生指示用手对穿刺部位进行局部压迫20分钟。
如出现心慌、头晕、血压下降时需警惕出血；出现疼痛逐渐加重等情况，请及时向医生报告。
治疗后禁食4小时，术后当天适当卧床休息，不做大幅度活动，1天后可恢复活动，1周内禁止重体力活动。
如有肉眼血尿应及时报告医生。治疗后穿刺局部无异常的，48小时后伤口敷料可去除，方可洗澡。
治疗3个月、6个月、12个月后超声复查。囊肿治疗后6个月内影像检査可能无明显缩小，为治疗后渗出引起。如治疗1年后囊肿仍未缩小，必要时可行再次治疗。
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卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导穿刺硬化治疗专家共识
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