01
随着操作技术的日臻完善，内镜下经鼻径路泪囊鼻腔黏膜吻合术(endoscopicendonasaldacryocystorhinostomy，EE-DCR)避免了内眦部皮肤切口，保护了内眦韧带与眼轮匝肌的完整性，更避免了误伤内眦动静张，具有无颜面部切口、创伤小、手术时间短、疗效理想等特点，手术适应证也逐渐扩大，国内有2岁儿童成功接受EE-DCR的报道，笔者也曾为99岁慢性泪囊炎患者成功施行EE-DCR，因此，一定程度上可以说，EE-DCR适用于能承受经内眦部皮肤径路泪囊鼻腔黏膜吻合术(externaldacryocystorhinostomy，Ex-DCR)的任何鼻泪管阻塞或慢性泪囊炎的患者。适应证
1．单纯性慢性泪囊炎。2．泪囊黏液囊肿、慢性泪囊炎急性发作或泪囊周围脓肿形成时。3．外伤所致的慢性泪囊炎，包括鼻内镜鼻窦外科手术损伤鼻泪管者。4．泪道置管术或泪道支架植入术、激光泪道成形术、Ex-DCR或EE-DCR术后失败或复发的慢性泪囊炎患者。5．先天性顽固性鼻泪管阻塞患者。相对禁忌证
1．先天或后天获得性泪小点、泪小管闭锁、狭窄者。2．泪囊严重萎缩或纤维化者。3．外伤性泪囊缺失或泪囊脱位者（即从泪囊窝脱位，泪囊位置前移）。4．全身疾病不能耐受手术、处于月经期，或瘢痕体质者。5．合并严重萎缩性鼻炎、严重鼻窦炎或鼻部解剖异常而极可能并发严重急慢性鼻窦炎者。6．泪道占位性病变，特别是良、恶性肿瘤患者。术前常规准备02
1．泪道阻塞部位确定术前用0.9%生理盐水经上、下泪小点冲洗，观察冲洗液反流情况，有无脓性分泌物，必要时可行泪道探通，以判断泪道阻塞部位，排除下泪小管或泪总管阻塞可能，笔者建议常规行泪囊CT造影（图1），以判断泪道阻塞部位、泪囊大小、泪囊位置以及泪囊窝与鼻腔外侧壁之间骨质厚度，排除鼻窦炎以及鼻腔解剖异常。后者对外伤性慢性泪囊炎或者复发性泪囊炎患者相当重要，同时可以排除泪道占位性病变。图1泪囊CT造影（a.冠状位；b.水平位）显示右侧泪囊显影（白箭头）2．药物治疗常规给予鼻科含激素的喷鼻剂以及血管收缩剂处理，以减少术中出血，对急性化脓性泪囊炎、慢性泪囊炎急性发作或泪囊周围炎患者，全身及局部应用抗生素，特脓肿形成后再施行EE-DCR。3．内镜下鼻腔检查观察有无合并严重鼻中隔偏曲、急慢性鼻炎/鼻窦炎、严重萎缩性鼻炎、鼻息肉等。如存在上述异常，原则上先处理鼻部病变，当然在技术条件允许的情况下，对合并鼻中隔严重偏曲或单纯性鼻息肉患者，亦可同期施行手术治疗。基本手术步骤、方法与注意事项03
1．体位与麻醉患者取头高脚低位仰卧位，通常局麻下进行。首先以1％丁卡因（含0.01％盐酸肾上腺素）脑棉片表面麻醉及收缩鼻黏膜；再以2％的利多卡因＋0.75％布比卡因1∶1混合液常规行手术侧眶下神经、筛前神经阻滞麻醉；最后以2％的利多卡因＋0.75％布比卡因1∶1混合液少许于钩突前切口部位做局部浸润麻醉，麻醉药液最好注射至黏骨膜下，注射瞬间见此处鼻黏膜局部隆起为最佳。鼻腔填塞含0.01％盐酸肾上腺素的脑棉片3～5min。2．制备鼻黏膜瓣以上颌骨线为基底，自中鼻甲前端鼻外侧壁附着处上5～8mm，用锐利的镰状刀或剥离子自上向下做一平行上颌骨线的10～15mm长的弧形鼻黏膜切口（图2a），深至黏骨膜，制作一弧形鼻黏骨膜瓣，充分暴露上颌骨额突、泪颌缝（图2b）。注意，泪囊在鼻腔外侧壁的投影基本恒定，即中鼻道前端平中甲水平。泪颌缝为最重要的定位泪囊的解剖标志，以泪颌缝为标志，去除上颌骨额突＋泪骨前部骨质即能暴露泪囊内壁。钩突附着于上颌骨额突，过度肥大的钩突影响泪囊瓣与鼻腔黏膜瓣的吻合，必要时予以部分切除。3．造骨孔取4mm直径金刚砂磨钻，在微动力切割刨削系统驱动下磨削上颌骨额突部分骨质。注意均匀用力，待可透过薄层骨质见到下方淡蓝色（提示泪囊壁）为最佳（图2c），然后用咬骨钳自泪颌缝始咬除薄层骨质（图2d），根据泪囊大小制作相应大小的骨窗，充分暴露泪囊体部约中下1/2～2/3的内后壁（图2e）。4．制作泪囊黏膜瓣用泪道探针以上泪小点以泪道探通方式导入准确定位泪囊与鼻泪管，同时进一步评估泪囊大小、泪囊壁厚度与张力。然后以泪道探针将泪囊下部将内下壁往内侧顶起，用锐利的9＃MVR刀沿骨孔前上缘骨壁弧形、全层切开泪囊体部中下1/2～2/3（图2f），直达鼻泪管延续处，使之形成一稍翻转向后的“泪囊黏膜后瓣”。图2内镜下EE-DCR手术步骤之泪囊暴露与切开a.于中鼻甲鼻外侧壁附着端上5～8mm始，平行于上颌骨线做一10mm左右弧形鼻黏骨膜切口；b.带吸引的剥离子分离鼻黏骨膜瓣，暴露泪颌缝（黑箭头）作为泪囊的定位标志；c.在微动力切割刨削系统驱动下，用4mm直径金刚砂磨钻磨薄上颌骨额突部分骨质，直至见到下方淡蓝色泪囊壁（黑箭头）；d.用15°咬骨钳咬除薄层骨质，暴露泪囊内侧壁；e.用锐利的9#MVR刀穿刺泪囊，确认进入泪囊腔内；f.沿前方骨缘全层切开泪囊，见脓性物流出5．泪囊瓣与鼻黏膜瓣吻合根据骨孔前上方上颌骨额突的厚度将鼻黏膜瓣呈V形剪开直至钩突基底部（图3a），然后将上方鼻黏膜瓣覆盖骨孔前上方裸露的骨质，下方鼻黏膜瓣与制备好的“泪囊黏膜后瓣”创缘相贴附，但非重叠，以实现泪囊瓣与鼻黏膜瓣之间的良好吻合（图3b）。6．美乐胶（MeroGel）贴敷（图2f）手术创面，特别是吻合口周围创面以薄层不同大小的MeroGel贴敷，然后MeroGel以地塞米松溶液浸泡，使之覆盖于吻合口创面周围（图3c、d），术毕。图3内镜下EE-DCR手术步骤之瓣瓣吻合a.用剪刀V形剪开鼻黏骨膜瓣；b.将鼻黏骨膜瓣前瓣（黑箭头）贴附于裸露的上颌骨额突骨质面，后瓣与泪囊瓣创缘之间相互贴附，实现端端吻合；c.将MeroGel（黑箭头）置放于吻合口周围创面上，用地塞米松容易浸湿，使之良好贴附；d.MeroGel（黑箭头）良好贴附于吻合口周围术后处理与随访04
1．一般处理术后口服广谱抗生素1天；次日以庆大霉素针8万U＋地塞米松针5mg冲洗泪道，1次；鼻腔喷含激素的喷鼻剂。2．鼻腔处理术后少量渗血属于正常，一般无须清洁处理鼻腔；如术后6～8h后出血还较明显，须施行内镜下探查止血；术后2周复查，以内镜下清理鼻腔的美乐胶以及分泌物。如有肉芽组织，酌情予以清除。然后每4～6周复查，连续3～4次即可。本文选自《眼鼻相关微创外科学》，人民卫生出版社出版。
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眼鼻相关微创外科学
作者｜吴文灿瞿佳等
ISBN｜-7---1
出版时间｜年3月
定价｜元
眼鼻相关内镜创新手术详解
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刘红霞：-57120，lhx
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