本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》,37(10)：-
DOI：10./j.fk100
薛凤霞，韩姹，王辰.妊娠期生殖道感染面临的问题与挑战［J］.中国实用妇科与产科杂志，,37(10)：-.作者：薛凤霞，韩姹，王辰
基金项目：国家自然科学基金（，）；天津市重大疾病防治科技重大专项（18ZXDBSY）
作者单位：医院妇产科天津市女性生殖健康与优生重点实验室，天津
电子信箱：xuefengxia
tmu.edu.cn妊娠期是女性特殊的生理阶段，在妊娠期不同阶段、不同病原微生物感染对母体、胎儿、新生儿都会产生很大影响。若生殖道感染未得到及时诊治，可导致不孕、流产、早产、胎膜早破和新生儿感染等不良结局，严重危害女性生殖健康。近年来，虽然国内外不同学术组织不断推出非妊娠期生殖道感染性疾病诊治指南，但是，在妊娠期生殖道感染危害、诊治与筛查及辅助生殖技术（assistedreproductivetechnology，ART）领域，仍面临一些问题与挑战。1妊娠期生殖道感染的危害
妊娠期生殖道感染包括阴道炎症、子宫颈炎症以及盆腔炎性疾病（pelvicinflammatorydisease，PID），其中以妊娠期阴道炎症最为常见。从病原体角度，妊娠期还可合并巨细胞病*、单纯疱疹病*、人乳头瘤病*等病*感染，对妊娠期病*感染的相关内容本文不进行探讨。1.1妊娠期阴道炎症的危害妊娠期常见阴道炎症包括细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）、外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC）、阴道毛滴虫病以及需氧菌性阴道炎（aerobicvaginitis，AV）。其中，研究最多的为妊娠期BV，其次为VVC、阴道毛滴虫病，妊娠期AV的研究相对较少。
受人群、地区、检测方法不同等因素的影响，妊娠期阴道炎症的患病率不同研究差异较大。妊娠期BV、VVC、阴道毛滴虫病、AV的患病率依次波动于3.54%~50.0%［1］、10.0%~76.0%［2］、1.4%~27.5%［3-4］、4.2%~8.3%［5-6］。BV患者发生不孕的风险增加［7］，妊娠期BV患者发生早产［8］和胎膜早破［8］风险增加；妊娠期VVC患者不仅外阴瘙痒、阴道充血较非妊娠期VVC女性严重，其还可导致低出生体重儿风险增加［9］，少数经阴道分娩的新生儿还可能发生口腔假丝酵母菌病和“尿布性皮炎”；妊娠期阴道毛滴虫感染者发生早产、胎膜早破、低出生体重儿风险增加［10］，甚至可能导致罕见的新生儿肺炎、新生儿脑脓肿及新生儿泌尿生殖系统感染；妊娠期发生AV可增加流产、胎膜早破和早产风险［6，11］。1.2妊娠期子宫颈炎症的危害子宫颈炎症的病原体主要为性传播疾病病原体以及内源性病原体。性传播疾病病原体主要有沙眼衣原体（chlamydiatrachomatis，CT）、淋病奈瑟菌（neisseriagonorrhoeae，Ng）、生殖支原体（mycoplasmagenitalium，Mg）、解脲脲原体（ureaplasmaurealyticum，UU）；内源性病原体主要为下生殖道内源性病原体，包括大肠埃希菌以及B族链球菌等。
妊娠期CT感染患病率为1%~36.8%［12］，既往存在CT感染者发生不孕、自然流产、早产、异位妊娠的风险均增加［13］。妊娠期Ng感染患病率为0~14.2%［12］，妊娠期Ng感染者发生早产、胎膜早破、低出生体重儿和新生儿眼炎风险均增加［14］。目前妊娠期Mg感染的研究较少，患病率为3.4%~5.7%［15-16］，Mg感染者发生不孕风险显著增加［17］，妊娠女性发生早产、自然流产风险也增加［18］。妊娠期UU检出率为7%~41%［19］，妊娠期UU感染者发生胎膜早破和低出生体重儿的风险均增加［17］。1.3妊娠期PID的危害妊娠期PID容易导致产科重症感染，甚至发生感染性休克和孕产妇死亡。妊娠期PID主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎，目前研究多集中于慢性子宫内膜炎。慢性子宫内膜炎常无症状或临床症状不典型，漏诊、漏治率高。可能致病菌包括链球菌属、肠球菌属、葡萄球菌属和肺炎克雷伯菌等［20］。慢性子宫内膜炎可导致不孕、流产、复发性流产、反复种植失败、早产、绒毛膜羊膜炎和胎膜早破等，在不孕人群中的患病率为2.8%~67.7%［21］，在反复种植失败人群中为14%~67.5%［22-23］，在复发性流产人群中为14%~67.5%［24］。
2妊娠期生殖道感染诊治面临的问题与挑战
2.1妊娠期生殖道抗感染屏障的重塑妊娠期是母体与胎儿相互适应的过程，为保证受精卵顺利着床、胎儿发育以及顺利分娩，母体也进行生殖道抗感染能力的适应性改变。生殖道抗感染屏障包括微生物屏障、物理屏障以及免疫屏障。
2.1.1妊娠期阴道抗感染屏障的重塑（1）微生物屏障：与非妊娠期相比，阴道微生物中优势菌依然为乳杆菌，但菌群多样性降低，阴道菌群构成相对稳定，并随妊娠周数增加而愈趋稳定［25-27］。妊娠期阴道菌群的变化有利于抑制生殖道内致病菌的繁殖进而保证胎儿的生长发育。（2）物理屏障：阴道壁是由完整的复层鳞状上皮细胞构成，是阻挡病原微生物入侵机体的第一道防线。妊娠期受雌、孕激素影响，阴道黏膜变软、皱襞增加，阴道上皮细胞不断增殖、加厚、脱落，使得阴道脱落细胞及分泌物增多，有利于抵御外界致病菌入侵和定植。妊娠期激素作用使阴道上皮细胞含糖原水平增加，有利于乳杆菌繁殖产生大量乳酸，降低pH值。黏膜的机械性防御、阴道上皮细胞更新脱落、阴道较低的pH值，可抵御外界致病菌入侵和定植，以保证母儿的健康。（3）免疫屏障：阴道上皮细胞表达各种模式识别受体，识别各种细菌和病*，进而诱导细胞因子表达，招募免疫细胞，激活宿主一系列免疫反应。研究发现，与非妊娠女性相比，妊娠期女性阴道白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）升高［28］，IL-1β能激活多种炎症和免疫细胞，促进树突状细胞成熟，保证女性阴道免疫屏障的防御功能。阴道上皮细胞可产生抗菌肽等保护分子，能够直接杀灭细菌、真菌和病*等各种病原体［29］。女性阴道内还可检测到IgG、IgA等免疫球蛋白，与非妊娠女性相比，妊娠期女性阴道内IgG水平显著升高［30］，能中和病原体，抑制病原体入侵。
2.1.2妊娠期子宫颈抗感染屏障的重塑子宫颈位于上下生殖道之间，妊娠期子宫颈同样发生抗感染屏障的重塑。（1）微生物屏障：正常非妊娠期子宫颈菌群以乳杆菌属为主，但乳杆菌比例较阴道下降，菌群多样性增加，总体菌量下降［31-32］。乳杆菌能够稳定子宫颈上皮细胞间连接［33］；其产生的乳酸和抗菌肽等物质可抑制子宫颈病原微生物感染，并调节固有免疫和适应性免疫。妊娠期子宫颈菌群研究较少，Hansen等［34］对20例妊娠晚期女性进行研究，发现妊娠女性阴道、子宫颈黏液栓近阴道部位、子宫颈黏液栓近子宫部位的细菌量逐渐下降。（2）物理屏障：子宫颈物理屏障包括上皮屏障和子宫颈黏液。子宫颈上皮屏障由子宫颈上皮细胞和细胞间连接构成。子宫颈外部被覆鳞状上皮，细胞间连接主要为黏附连接和桥粒连接，可允许小分子物质通过细胞间隙，分布在子宫颈的免疫细胞也可与病原微生物接触，发挥抗菌作用［35］。子宫颈管主要为单层柱状上皮，其间为紧密连接。妊娠期子宫颈上皮屏障的破坏易导致微生物上行感染，引起炎性反应，导致早产等不良妊娠结局［36］。除上皮屏障外，妊娠期子宫颈形成黏液栓，封闭子宫颈口，将宫腔与阴道隔离，从而抑制病原微生物的上行［37］。黏液栓还富含多种免疫分子，从而发挥抑制病原微生物感染的化学作用。（3）免疫屏障：包括子宫颈上皮细胞和局部免疫细胞。上皮和免疫细胞分泌的免疫分子构成免疫屏障。子宫颈上皮表达模式识别受体TLR2、TLR4等，TLR2可识别革兰阳性细菌，TLR4可识别革兰阴性细菌。Lashkari等［38］对于17例妊娠女性的子宫颈外部进行组织取样，发现妊娠期子宫颈外部上皮细胞表达TLR2、TLR4升高，从而提高对细菌的识别能力。此外，Hunter等［39］对例妊娠女性，使用子宫颈刷取样，通过流式细胞术检测发现，妊娠期子宫颈免疫细胞如巨噬细胞、中性粒细胞等较非妊娠期增多。上皮和免疫细胞分泌的免疫分子，如免疫球蛋白IgG、IgA、β-防御素1、分泌型白细胞蛋白酶抑制分子也增多［40］。以上改变均说明，妊娠期子宫颈的免疫屏障防御作用增强，从而抑制微生物的侵袭。
2.1.3妊娠期子宫内膜抗感染屏障的重塑（1）微生物屏障：以往研究认为子宫腔为无菌环境。近年研究发现，子宫腔存在微生物定植，乳杆菌和拟杆菌在正常子宫腔微生物群中占主导地位，其他细菌有假单胞菌、不动杆菌、漫游球菌等，子宫腔菌群多样性多于阴道微生物群［41］。妊娠期子宫腔、羊水、胎盘中是否存在微生物定植目前仍有争议，部分研究认为正常子宫腔、羊水、胎盘母面及子面均存在微生物定植，包括乳杆菌、丙酸杆菌和肠杆菌类菌群，通过阴道上行传播、母体抗原提呈细胞与肠道或口腔菌群接触后转运以及血行运输进入到胎盘组织［42］。Aagaard等［43］借助16srRNA及WES技术对包括早产及对照女性在内的例无菌胎盘样本进行检测发现，胎盘上存在菌丝体、变形杆菌、类杆菌和梭杆菌等，且其分类特征与口腔微生物群相似。deGoffau等［44］对例不良妊娠结局和例对照女性的胎盘组织进行活检和16srRNA测序研究，发现胎盘菌群丰度很低，近乎没有，而几乎全部的细菌信号是源于污染，尤其是细菌DNA污染，如分娩和样本收集时的阴道和血源性污染、样本处理（DNA提取、PCR试剂）、文库准备或测序（与其他同期测序项目发生交叉污染）。致病菌无乳链球菌是惟一的非污染细菌信号，存在于约5%的胎盘中，但与子痫前期、小于胎龄儿和早产均无显著关联。（2）物理屏障：妊娠期子宫腔内胎膜维持羊膜腔的完整性，抵御外源性感染，形成物理屏障保护胎儿。（3）免疫屏障：妊娠期子宫内膜免疫对于胚胎着床和发育非常重要。胚胎着床后，母体内大量的免疫细胞从外周循环迁移至子宫蜕膜中，与子宫驻留的免疫细胞一起参与母胎界面的免疫维持和抗感染功能。主要免疫细胞包括辅助性T细胞1型（Thelper1cell，Th1）、Th2细胞、自然杀伤细胞（naturelkillercell，NK）以及调节性T细胞（regulatoryTcells，Treg）［45］。正常妊娠的建立与Th1和Th2细胞密切相关。在胚胎植入前及早期胎盘形成阶段，促炎性的Th1细胞及其分泌的细胞因子TNF-α和干扰素-γ（IFN-γ）参与滋养细胞的侵袭、促进子宫上皮细胞的修复，同时介导植入前动脉的重塑［46-47］。在胚胎植入及胎盘形成后的胎儿生长发育阶段，免疫微环境将会从促炎性的Th1型免疫转变为以抑炎性为主的Th2型［48］，Th2细胞介导的体液免疫分泌的细胞因子IL-4、IL-6、IL-5、IL-13及转录因子GATA-3增加，使胚胎这一半同种移植物不被母体免疫系统排斥及攻击，有助于妊娠的维持。蜕膜中的Treg细胞在妊娠期抑制母体对胚胎的排斥发挥重要作用，而Treg细胞数量减少和功能的抑制可引起母胎免疫耐受的失衡，导致妊娠失败的发生。
2.2妊娠期生殖道感染的诊断由于妊娠期的生理改变，例如阴道分泌物增多、下腹偶有腹坠感、不适以及逐渐增大的子宫导致的尿频、便秘等，妊娠女性出现生殖道感染症状时，往往误以为是妊娠的生理改变而未就诊；此外，担心妊娠期行妇科检查与治疗可能会影响胎儿的生长发育而拒绝就诊，也可能导致生殖道感染的漏诊、漏治。
若就诊者出现生殖道感染症状，如阴道分泌物增多、异味、外阴瘙痒、下腹痛等，需对就诊者进行妇科查体以及必要的辅助检查。对于常见的阴道炎症，如BV、AV、VVC和阴道毛滴虫病，诊断方法与非妊娠期相同。妊娠期的黏液栓、子宫颈生理性柱状上皮外移，使得子宫颈组织质脆、易出血，易导致子宫颈炎症诊断困难，因此，妇科检查时应轻柔。妊娠期子宫颈炎症的诊断是否与非妊娠期时标准一致，尚无明确观点，目前仍采用非妊娠期的诊断标准。PID患者受孕相对困难，妊娠期PID较少见。PID多与慢性子宫内膜炎相关，而慢性子宫内膜炎病理学表现为子宫内膜间质查见浆细胞浸润，但浆细胞最小数量和炎性指标的判别标准等尚不统一［21，49］。妊娠合并输卵管炎、输卵管卵巢炎的诊断标准仍参照非妊娠期标准。但由于妊娠期子宫逐渐增大，患者的腹痛部位以及查体时附件区压痛部位与非妊娠期局限性腹痛部位不同，随着妊娠周数增加，压痛部位逐渐增高，妊娠期PID诊断相对困难。2.3妊娠期生殖道感染的治疗生殖道感染主要为抗生素治疗，但妊娠期抗生素的选择需考虑对胎儿发育的影响。妊娠期合并感染是否需要治疗，需根据患者有无症状、疾病的传播方式和危害、患者及家属的意愿等综合因素决定。妊娠期用药往往采用低剂量、长疗程的用药方案，最大限度减少药物暴露以及预防复发。此外，治疗前必须权衡获益与伤害，并获得患者及家属的充分知情同意。
2.3.1妊娠期阴道炎症的治疗对于BV、VVC、AV，有症状者均需治疗：BV患者可予以甲硝唑或克林霉素1周治疗方案；VVC患者采用阴道局部应用抗真菌药物，而禁用口服抗真菌药物；妊娠期AV治疗的相关研究较少，有症状者可给予抗需氧菌抗生素药物治疗。对于无症状BV、VVC、AV患者，治疗能否改善不良妊娠结局尚有争议，目前国内指南建议对具有高危因素者（如流产、早产、胎膜早破等不良妊娠史）给予治疗。由于阴道毛滴虫病为性传播疾病，不论患者有无症状均需要接受治疗。
2.3.2妊娠期子宫颈炎症的治疗相关文献报道较少，可参考非妊娠期的治疗方案，但禁用对胎儿有损害的药物，如多西环素和喹诺酮类药物［50］。
2.3.3妊娠期PID的治疗妊娠期很少发生PID，一旦发生，则表现为症状重、进展快，严重危害母体及胎儿健康，应立即住院进行治疗，在给予支持治疗的同时，予静脉广谱抗生素治疗。
3妊娠期生殖道感染筛查面临的问题与挑战
妊娠期生殖道感染对母儿均会造成不良影响，而筛查本身并不导致流产、早产等风险的增加，但妊娠期是否常规行生殖道感染筛查及治疗的获益尚有争议。3.1妊娠期阴道炎症的筛查对于有下生殖道症状的妊娠期女性，常规进行BV、VVC、阴道毛滴虫病、AV的筛查，但对于无症状者是否行常规筛查尚存争议。目前，国内指南建议对具有高危因素者（如流产、早产、胎膜早破等不良妊娠史）可进行BV、VVC、阴道毛滴虫病、AV的筛查。
3.2妊娠期子宫颈炎症及PID筛查妊娠期子宫颈炎症及PID的筛查主要是筛查性传播疾病病原体，而对内源性病原体的筛查重要性及意义尚不明确。由于妊娠期PID增加流产、绒毛膜羊膜炎及早产等的风险，一旦诊断必须立即住院治疗，并应用静脉广谱抗生素治疗，但在抗生素选择上应注意禁用多西环素和喹诺酮类药物［50-51］。
3.2.1妊娠期CT的筛查目前，多数指南均认为，对于年龄＜25岁（或30岁）和具有CT感染高危因素者初次产检时进行CT筛查，CT高危因素包括新性伴、患者本身多性伴、患者性伴存在多性伴、患者既往或目前存在性传播感染性疾病、性伴存在性传播感染性疾病、未坚持使用避孕套及性工作者或吸*者［50-52］。对于＜25岁和存在CT感染高危因素的妊娠女性应该在孕晚期再次筛查，以预防母体产后并发症和新生儿CT感染。对于筛查阳性者应立即进行治疗。
3.2.2妊娠期Ng的筛查与CT类似，目前多数指南均认为，对于年龄＜25岁（或30岁）和具有CT感染高危因素者初次产检时进行Ng筛查，Ng高危因素同CT［50-52］。对于筛查阳性者应立即进行治疗。
4生殖道感染与ART面临的问题与挑战
经过近几十年的发展，ART已经成为治疗不孕症的最有效手段［53］，但ART妊娠率仅有35%~40%，活产率仅为25%~30%［54］。越来越多的研究发现，女性生殖道微生物改变与不孕症的发生及治疗结局相关［32，55］。4.1生殖道感染对辅助生殖结局的影响不孕症患者中生殖道感染的发病率高于普通人群。不孕症患者BV患病率为16.4%，其中输卵管性不孕中BV的占比高达45%。不孕合并BV患者移植周期的生化妊娠率、临床妊娠率、着床率和活产率降低［56-57］。
子宫颈支原体感染与辅助生殖治疗的不良结局有关。单独人型支原体或UU感染并不增加不孕症的发生，但自然流产、死胎的发生风险增加。若人型支原体感染患者合并UU感染，其不孕症风险增加，自然流产、死胎的发生风险也增加［17］。关于上生殖道感染方面，以往研究认为子宫腔为无菌环境。近年来随着16srRNA测序、宏基因组测序等分子生物学技术的飞速发展，宫腔微生物群的研究成为热点问题。研究发现，子宫腔存在微生物定植，乳杆菌和拟杆菌在正常子宫腔微生物群中占主导地位，其他细菌有假单胞菌、不动杆菌、漫游球菌等，宫腔菌群多样性低于阴道微生物群［41］。Chen等［32］通过16srRNA测序方法检测子宫切除手术患者阴道下1/3、阴道上段、子宫颈、子宫腔、输卵管、直肠子宫陷凹微生物菌群变化，乳杆菌比例分别为99.97%、99.99%、97.56%、30.6%、1.69%、0，子宫腔内微生物群来源尚不明确，可能为子宫颈的上行、经输卵管的逆行、肠道细菌的血行、精液微生物群迁徙而至。Moreno等［58］纳入22名健康育龄妇女，采用16srRNA测序方法检测宫腔抽吸液微生物群，发现健康育龄妇女子宫腔乳杆菌属占71.7%，其次为加德纳菌属（12.6%）、双歧杆菌属（3.7%）、链球菌属（3.2%）和普雷沃菌属（0.%），同时该研究纳入35例不孕症患者，发现子宫腔菌群以乳杆菌为主导者胚胎种植率、临床妊娠率和持续妊娠率均升高，恢复不孕症患者子宫腔微生物群状态，可能有助于提高种植率、临床妊娠率。但目前的研究仍为小样本、单中心数据，尚缺乏大样本、多中心、随机对照研究。4.2实施辅助生殖技术前生殖道感染的筛查中华医学会妇产科学分会产科学组推荐阴道分泌物检查（包括常规检查、Ng和CT检查）属于孕前检查的备查项目［59］。由于生殖道感染为不孕症的高危因素，ART前应常规进行生殖道感染或性传播疾病的筛查，包括常见阴道炎症筛查、生殖道支原体及衣原体、梅*和艾滋病等筛查。另外，一项系统性回顾分析纳入反复种植失败的ART患者例，研究发现与无慢性子宫内膜炎女性相比，慢性子宫内膜炎患者ART临床妊娠率、种植率、持续妊娠率均降低，慢性子宫内膜炎患者经治疗后，ART临床妊娠率、种植率、持续妊娠率与无慢性子宫内膜炎女性相当［60］。因此，对于反复种植失败的患者，可以进行宫腔镜检查、子宫内膜活检或子宫内膜微生物群检测。
4.3实施辅助生殖技术后常见生殖道感染的筛查与处理对于行体外受精-胚胎移植技术助孕的患者，经阴道穿刺取卵术可能增加感染的机会，术后盆腔感染发生率约为0.01%~0.04%［61］，主要表现为PID、盆腔脓肿/输卵管卵巢脓肿、腹膜炎及不明原因发热等，取卵术后盆腔感染与合并卵巢子宫内膜异位囊肿、既往PID病史、盆腔手术史及输卵管积液等高危因素密切相关［62］。取卵后盆腔感染通常于术后数日出现，也可发生于取卵后数周甚至数月［63］。大鼠模型证实，取自子宫内膜炎患者的异常阴道细菌可以通过大鼠子宫颈屏障进入其子宫腔，引起大鼠子宫内膜炎的表现［64］；而严重的盆腔感染会危及生命。引起感染的主要原因可能为穿刺时将阴道的病原体带入盆腔。因此，取卵前阴道准备对避免感染至关重要［65］。根据中华医学会编著的《临床诊疗指南-辅助生殖技术与精子库分册》，取卵术前1d及术日可使用生理盐水反复冲洗外阴及阴道进行阴道准备。此外，取卵术中尽量减少反复穿刺次数、避免穿刺输卵管积液及卵巢子宫内膜异位囊肿、取卵后预防性应用抗生素等措施可减少盆腔感染的发生［66］。同时，在穿刺取卵后移植日如发现盆腔感染征象，患者移植后往往妊娠失败，因此建议本次周期放弃移植［67］。
总之，妊娠期生殖道感染危害严重，可以引起流产、早产、胎膜早破、新生儿感染等不良妊娠结局，诊断和治疗与非妊娠期相同，但应避免对胎儿有影响的药物［68-69］。对于有生殖道感染症状或无症状但有早产、流产史的高危孕妇，均应进行生殖道感染的筛查及治疗。对于有性传播疾病高危因素的孕妇，应进行性传播疾病的筛查及治疗。今后需进一步