患者基本情况：
男性，58岁，既往类风湿关节炎2年（服用糖皮质激素2年），因“反复发热、咳嗽、咳痰、胸闷及胸痛1月余，伴双下肢疼痛2周”入院。入院诊断：1、肺部感染？2、皮肤软组织感染？
住院经过：
入院初始抗感染方案为：左氧氟沙星0.5givgttqd。
入院第12天双下肢清创+VSD引流术，入院第13天脓液革兰染色见：丝状细菌，直角分枝，疑似奴卡菌。治疗加用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）片mg/80mgpoq12h。
入院第14天痰查奴卡菌弱抗酸染色阳性。
入院第15天脓液培养：豚鼠耳炎诺卡菌；PACEseq（脓液）：豚鼠耳炎诺卡菌(检出序列数99)。目前患者仍间断发热，停用左氧氟沙星改为亚胺培南西司他丁0.5givgttq6h；SMZ/TMP片mg/80mgpoq12h改为mg/mgpoq12h。
入院第16天患者诉时有眼花，视物模糊。CT:左侧枕顶叶皮层区占位，结合病史考虑脑脓肿可能性大。加用利奈唑胺0.6givgttq12h。
入院第29天患者体温正常，精神状态可，双下肢引流管拔除。
出院诊断：
1、肺奴卡菌病；2、皮肤奴卡菌病；3、脑奴卡菌病。
出院带药：
SMZ/TMP片mg/mgpobid+利奈唑胺0.6gpoqd。
那我们来认识下奴卡菌引起的感染奴卡菌病(Nocardiosis)
是奴卡菌（又称诺卡菌）属引起的局限或播散性脓性疾病，可呈急性、亚急性或慢性经过，以慢性多见。奴卡菌病在全球各地均有散发，以成人较儿童多见，男性居多；无季节性。另外，临床表现无特异性，病死率和复发率较高。
生物学特性1、广泛分布于土壤、腐烂的植物、粉尘及水中；
2、需氧、革兰阳性杆菌，隶属于放线菌目、棒杆菌亚目、诺卡菌科；
3、外形类似放线菌，菌丝纤细可分枝；
4、部分抗酸染色弱抗酸性（注意和结核相鉴别）；
5、繁殖速度慢，需时2d至数周（在特殊培养基）；
6、为条件致病菌（不是人体正常菌群），一般不呈内源性感染（痰培养阳性结果意义很大）。
感染部位及主要致病类型1、肺奴卡菌最为常见(约75%)；
2、肺外奴卡菌：神经感染（最常见，通常为脑脓肿）、蜂窝组织炎、足菌肿、角膜炎等；
3、主要致病菌有星状奴卡菌（占80%以上）、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌等。
感染危险因素1、通常见于免疫抑制及有基础肺疾病的患者（多见于器官移植、艾滋病、应用激素、恶性肿瘤化疗；肺部基础疾病：肺囊性纤维化、支气管扩张、慢阻肺）；
2、少数有免疫正常患者（约2.9%）。
药物治疗1、主要奴卡菌药敏特点，见表1。
表1主要奴卡菌药敏实验a
a+=有效；-=微弱有效或无效；+/–=可能有效，但通常耐药；空白=药敏结果变化或数据不充分。
b米诺环素、莫西沙星和替加环素对诺卡菌属的某些种属有效。
c是一类细菌复合群，是引起临床感染的主要致病菌。
d除非进行额外的检测，一些实验室可能将盖尔森基兴奴卡菌报告为星状奴卡菌。
e通常对阿米卡星敏感，对其他氨基糖苷类抗生素耐药。
f通常对阿米卡星和其他氨基糖苷类药物耐药。
2、首选治疗与有效的药物：
首选：SMZ/TMP15mg/kg/d（以SMZ计算）分2-4次静脉注射给药或口服，随后减量为10mg/kg/d；
有效：上述表格药物为有效的药物，其中利奈唑胺几乎对所有奴卡菌有效，有学者认为其适用于重症感染、播散性奴卡菌病及磺胺类药物过敏者。
3、联合治疗方案（治疗奴卡菌病多主张联合用药）：
二联方案：
SMZ/TMP+亚胺培南/上述表格推荐其它任意1种有效药物;
阿米卡星+亚胺培南/头孢曲松/头孢噻肟/SMZ/TMP等。
三联方案：
阿米卡星+SMZ/TMP+亚胺培南/头孢曲松等（常用于中枢神经系统损害及肺外播散性疾病的治疗）。
4、疗程见表2。
表2奴卡菌病治疗疗程
感染类型
疗程
肺或播散型
免疫功能正常者
6-12个月
免疫功能缺陷者
12个月
中枢神经系统感染者
12个月
蜂窝织炎、皮肤淋巴结病
2个月
骨感染、关节炎、喉炎、鼻窦炎
4个月
足分枝菌病
临床治愈后6-12个月
角膜炎
局部：直至症状缓解
播散型：症状缓解后2-4个月
最后做一个小结：
奴卡菌为条件致病菌，免疫抑制缺陷的患者多见；
奴卡菌治疗首选为磺胺甲噁唑/甲氧苄啶；
利奈唑胺是临床治疗奴卡菌的有效选择之一；
奴卡菌病治疗疗程较长。
参考文献：
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[2]DennisL.Kasper，AnthonyS.Fauci编,胡必杰，潘珏，高晓东等译.哈里森感染病学[M].上海科学技术出版社，:-.
[3]JohnW.WilsonMD.Nocardiosis:UpdatesandClinicalOverview[J].MayoClinProc，,87（4）：-.
[4]《桑福德抗微生物治疗指南（热病）第48版》
[5]DeLaCruO,MincesLR,SilveiraFP.Experiencewithlinezolidforthetreatmentofnocardiosisinorgantransplantrecipients[J].JInfect,,70(1):-.
内容：杨雪婷
审核：张志清
编辑：侯迪
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