DAWN和DEFUSE等具有里程碑意义的卒中临床试验，改变了对症状发生后6-24小时内（定义为最后就诊时间[TLSW]）的大血管闭塞性卒中患者的治疗模式，为这个延长的窗口期内打开了血管腔内治疗的适应症。磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描灌注（CTP）等高级成像方式是这两项研究主要推荐的影像学检查手段，并且也是目前美国卒中学会和欧洲卒中组织指南推荐选择的术前影像学诊断方式。然而即使在美国和欧盟等发达地区，术前的高级成像检查仍然无法广泛覆盖目标人群。基于卫生经济学和临床可及性考虑，本研究通过对比术前使用非对比剂的平扫CT与CTP或MRI等成像技术的患者的临床结局，评估在延长时间窗内（90天内）出现的近端前循环闭塞性卒中患者的临床疗效。研究发现在TLSW后6至24小时的时间窗内接受机械血栓清除术治疗的颈内动脉和大脑中动脉近端（M1/M2段）大血管闭塞患者中，与CTP或MRI的高级成像相比的平扫CT的患者在临床和安全结果上没有明显差异。这些发现有可能扩大在延长窗口期治疗患者的适应症，使用更简单、成本更低、更容易实施的平扫CT成像作为CTP或MRI的替代品。
——摘自文章章节
组稿人述评
临床问题：对于在延长窗口期出现近端前循环闭塞性卒中的患者，使用非对比剂的平扫CT并选择血栓切除术的患者，在术后90天内的临床获益是否与用计算机断层扫描灌注或磁共振成像选择的患者相同？为了研究该临床问题，作者在一个由名颅内大血管闭塞患者组成的多中心队列中，通过研究采用非对比剂的平扫CT与计算机断层扫描灌注或磁共振等不同成像方式的患者的临床结局，最终发现平扫CT的准确性与安全性与两种高级成像方式结果相当。临床意义：以上发现表明，对晚期大血管闭塞的患者进行机械血栓切除术的术前准备时，可单独使用无对比剂的计算机断层扫描作为高级影像学检查的替代方法。研究目的
比较非对比剂的计算机断层扫描（CT）与计算机断层灌注扫描（CTP）或磁共振成像（MRI）在延长时间窗选择机械血栓切除术的患者的临床结果。
研究方法
这项多国队列研究纳入年1月至年12月期间连续出现的近端前循环闭塞性卒中患者，其最后一次就诊时间为6至24小时内。本项研究在欧洲和北美的5个国家的15个地点进行。随访时间为中风发病后的90天。使用AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore,CTP,orMRI用以评估治疗效果。主要研究终点为90天时改良的Rankin量表（mRS）评分的分布情况（序数转换）。次要结果包括90天自理功能的独立率（mRS评分为0-2分）、症状性颅内出血和90天死亡率。
研究结果
在筛选出的名患者中，共有名符合条件的患者被纳入研究，中位数（IQR）年龄为70（59-80）岁；名（52.9%）是女性。接受机械血栓切除术之前，共有名患者接受平扫CT，名接受CTP，名接受MRI。调整混杂因素后，CT组与CTP组的患者在90天内的mRS评分效果没有差异（调整后的几率[aOR]，0.95[95%CI，0.77-1.17]；P=0.64），并且CT组与MRI组（aOR，0.95[95%CI，0.8-1.13]；P=0.55）的评分效果依然无显著性差异。CT组与CTP组的患者的90天自理功能独立率相近（mRS评分0-2vs3-6）（aOR，0.90[95%CI，0.7-1.16]；P=.42），但MRI组的患者比CT组的功能独立率要低（aOR，0.79[95%CI，0.64-0.98]；P=.03）。与MRI组相比，CT组和CTP组的再灌注成功率更高（[88.9%]和[89.5%]vs[78.9%]；P.）。三组对比，症状性颅内出血（CT，42[8.1%]；CTP，43[5.8%]；MRI，15[4.7%]；P=.11）或90天死亡率（CT，[23.4%]；CTP，[21.1%]；MRI，62[19.5%]；P=.38）均无明显差异。
图1：研究的流程图
表1：在接受机械血栓切除术前（6-24小时窗口内）的患者依据成像方式选择分组的基线特征、指标和结果
表2：成像方式、基线特征和具有良性结局的指标的单因素和多因素回归分析
表3：成像方式、基线特征和指标与mRS量表评分的单变量和多变量分析
图2：按成像方式划分，颈内动脉和大脑中动脉M1/M2闭塞患者在最后一次就诊后6至24小时内出现的mRS量表评分的分布特征
研究结论
在延长的时间窗口期内接受近端前循环机械血栓切除术的患者中，使用平扫CT的患者与用CTP或MRI选择的患者在临床结果上没有显著差异。这些发现有可能扩大在延长时间窗治疗患者的适应症，以及推动使用更简单和更广泛的非对比剂的平扫CT在临床诊疗中成为新范式。
审校及组稿：首都医科医院血管外科刘明远主治医师
编辑：血管资讯Oliver
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